RAK DOJKE U ŽENAProjekt izrade kliničkih smjernica vodi projektni tim Ministarstva zdravstva na čelu s
voditeljem dr. sc. Rajkom Ostojićem, zamjenik ministra, i
savjetnikom prof. dr. sc. Brankom Kopjarom, Sveučilište "Washington", Seattle, SAD
Kliničku smjernicu izradila je Stručna grupa MZ-a i HLZ-a u sastavu:
Prof. dr. sc. Ivan Drinković, KB"Merkur", Zajčeva 19, Zagreb
Mladen Stanec, dr. med., Klinika za tumore, Ilica 197, Zagreb,
Paula Podolski, dr. med., KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb,
a na temelju smjernica: Scottish Intercollegiate Guidelines Network "Breast cancer"
New Zeland Guidelines Group "Guidelines for the Surgical Management of Breast Cancer", te
Canadian Medical Association "Questions and answers on breast cancer-A guide for women and their physicians".
1. Dijagnostički postupci s ciljem rane detekcije bolesti dojke (Algoritam pretraga dojke):
U praćenju žena s ciljem rane dijagnoze bolesti dojke postoji niz važnih podataka iz osobne i obiteljske anamneze koje treba zabilježiti.
Iz osobne, treba registrirati podatke o menstrualnom ciklusu (menarha, posljednja menstruacija), trudnoćama (dovršene porodima-u terminu ili prematurno, prijevremeno prekinutim-spontano ili artificijelno), laktaciijama. Treba zabilježiti da li je žena uzimala oralnu kontracepciju ili je bila podvrgnuta hormonskom nadomjesnom liječenju.
U obiteljskoj anamnezi važno je zabilježiti podatak o pojavi karcinoma dojke po ženskoj liniji- majka, sestra, baka, teta, kao i dob pojavljivanja. Preporuča se da svaka žena jednom mjesečno učini samopregled, koji je dopuna kliničkom pregledu.
Klinički pregled (inspekcija i palpacija) je nezaobilazna bazična orijentacijska dijagnostička pretraga. Preporučeno ga je provoditi jednom godišnje nakon 35-te godine života.
Mamografija je nezamjenjiva, slikovna dijagnostička metoda u otkrivanju malignih bolesti dojke, osobito ranih stadija. Izvodi se u premenopauzalnih žena u prvoj polovici ciklusa. U različitoj dobi žene, mamografija se primjenjuje s različitom učestalošću.
Tako se preporuča slijedeće:
. bazična mamografija između 38-40-te godine života
. od 40-50-te godine u razdoblju od 1-2 godine
. od 50-69-te godine jedanput godišnje
. od 70-te godine u razdoblju od 1-2 godine
Kod žena mlađih od 40 godiina, mamografija se izvodi samo ako za to postoji potreba i uz prethodnu konzultaciju liječnika speciijaliste za bolesti dojke.
Treba naglasiti da moderna, standardizirana mamografska dijagnostika uz pravilan algoritam primjene nije uzrokom povećane pojavnosti karcinoma dojke.
Ultrazvuk je dijagnostička metoda izbora za žene mlađe životne dobi. Dokazano je neštetan, a uz mamografiju značajno podiže točnost dijagnostike zloćudnih i dobroćudnih bolesti dojke.
Učestalost primjene koja se preporuča je :
. do 40-te godine života jednom godišnje
. od 40-70-te godine, uz mamografiju, jednom godišnje
. nakon 70-te godine života prema potrebi
Ultrazvuk kao samostalna dijagnostička metoda nije dostatna iznad 40-te godine života.
Da li će se primjenjivati češće ovisi o procjeni i indikaciji liječnika specijaliste za bolesti dojke.
Među dijagnostičkim postupcima s ciljem rane detekcije bolesti dojke citološka dijagnostika ima važno mjesto-vidi algoritme citološke dijagnostike u poglavljima 17., 18., i 19.).
Na točnost citološkog nalaza utječu:
. vizualizacija promjene: palpacijski, mamografski, ultrazvučno
. iskustvo osobe koja čini punkciju
. besprijekorno učinjen razmaz
. citotehničarskim postupcima: fiksacija razmaza, bojenje, specijalne tehnike prikazivanja citokemijskih i imunocitokemijskih reakcija
. iskustvo citologa
2. Praćenje žena s povišenim rizikom za oboljevanje od karcinoma dojke
2.1. Procjena rizika (uključuje dobivanje podataka):
. podaci o prethodnim biopsijama dojke-atipična
hiperplazija, lobularni karcinom in situ, duktalni
karcinom in situ
. podaci o pojavljivanju karcinoma dojke u obitelji,
posebice tzv. "prvoj liniji" (mama, sestra, kći), BRCA
1, BRCA 2 mutacije, dob članova obitelji kod
oboljevanja
2.2. Žene s visokim rizikom za oboljevanje: (RR>4.0)
. Prethodna operacija radi karcinoma dojke: invazivnog ili neinvazivnog (DCIS, LCIS)
. Prethodna biopsija s patohistološkim nalazom: atipične duktalne hiperplazije, atipične lobularne hiperplazije (ADH, ALH), atipije.
. Obiteljska anamneza: karcinom dojke u tzv. prvoj liniji (mama, sestra, kći) - posebice oboljevanje u premenopauzi, bilateralnost karcinoma, mutacija BRCA 1, BRCA 2
2.3. Predloženi algoritam praćenja kod žena s povišenim rizikom:
. Klinički pregled dojki sa ultrazvukom u dobi od 35 do 40 godine starosti: jednom godišnje
. Bazična mamografija sa 35 godina.
. Mamografija: nakon bazične jedna u dvije godine.
. Kombinacija mamografije, kliničkog pregleda i ultrazvuka: jednom godišnje od 40-50 godine
. Iznad 50 godine-preporuča se trodjelna dijagnostika, mamografija jednom godišnje, te kontrole po potrebi i preporuci tima, ili specijaliste za bolesti dojke.
. Ultrazvuk: prema potrebi dopuna mamografiji.
3. Algoritam pretraga u žena sa simptomatskom bolesti dojke. Dijagnostički pristup-"trodjelna dijagnostika
(a) klinički pregled
(b) mamografija / ultrazvuk (ovisno o dobi i indikaciji)
(c) citološka obrada /core biopsija-biopsija širokom iglom 12-18 G
Kod suspektnog ili jasno pozitivnog nalaza preporuča se kirurška biopsija.
Nepalpabilne lezije mamografski / ultrazvučno suspektne, citološki-histološki verificirane, svakako preoperativno markirati pod kontrolom mamografa, odnosno ultrazvuka.
Kirurške biopsije bez prethodne slikovne i morfološke dijagnostike nisu opravdane.
4. Preoperativna obrada kod operabilnih stadija karcinoma dojke
. Preoperativno određivanje stadija bolesti, anatomske proširenosti: klinički pregled obje dojke, regionalne limfne drenaže, mamografija, citologija / core biopsija.
. Procjena podobnosti za opću anesteziju i operativni zahvat: KKS, GUK, bilirubin, K, Na, Ca, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, KG, Rh, EKG, Rtg pluća, internistički pregled
. Žene s kliničkim I i II stadijem karcinoma dojke, bez simptoma, nemaju indikaciju za rutinsku preoperativnu scintigrafiju kosti i UZV jetre
. Žene s simptomima selektivno preoperativno: scintigrafija kosti, ciljani rendgenogrami kostiju, UZV jetre
5. Patohistološki pregled i izvješće patologa
. Izbor adekvatnog terapijskog protokola, za svaku ženu oboljelu od raka dojke, ovisi o detaljnom i točnom nalazu patologa.
. Izuzetno je važna bliska suradnja i komunikacija patologa i cijelog terapijskog tima.
. Temeljem izvješća patologa dobivaju se podaci o: histološkoj dijagnozi, adekvatnosti kirurškog zahvata, prognostičkim čimbenicima.
5.1. Makroskopski opis
5.1.1. Dojka:
. Strana uzetog materijala ( lijevo/ desno)
. Dimenzija preparata: maksimalne veličine u tri dimenzije u mm
. Karakteristike i dimenzije makroskopski vidljive suspektne lezije, maksimalne mjere u mm u tri dimenzije
. Odnos suspektne lezije prema najbližem resekcionom rubu, izmjereno u mm, evidentiranje ako lezija prelazi makroskopski rub ( ev. kirurški rez kroz leziju)
5.1.2. Limfni čvorovi aksile:
. Karakterisitke dobivenog materijala: "sampling" ili disekat aksile
. Broj dobivenih limfnih čvorova za analizu
5.2. Mikroskopski opis
5.2.1. Dojka:
. Odrediti da li je neinvazivni ili invazivni karcinom
. Neinvazivni karcinom-opisati i odrediti podtip prema citonuklearnoj diferencijaciji, nuklearnom gradusu. Odrediti veličinu u mm, te odnos prema najbližem resekcionom rubu (u mm).
. Invazivni karcinom-odrediti veličinu u mm, usporediti da li se razlikuje od makroskopske. Odrediti histološki podtip, odrediti histološki gradus (Elston Eliss).
. Odnos invazivnog karcinoma prema rubu kirurškog isječka, npr. doseže rub, nesiguran rub ili najbliža udaljenost od ruba u mm.
. Opis zloćudne bolesti kao lokalizirane, multiple, sa satelitima.
. Postojanje EICD-a (ekstenzivni DCIS) u invazivnom karcinomu, procjena proširenosti, udaljenost od resekcionog ruba.
. Postojanje limfatičke /vaskularne invazije tumora, nekroze.
. Određivanje molekularnih markera, npr. onkogena/HER-2/, enzima/katepsin D/
5.2.2. Limfni čvorovi aksile:
. Broj pregledanih limfnih čvorova: broj pozitivnih (zahvaćenih) limfnih čvorova, po etažama
. Postojanje rupture čahure limfnog čvora
6. Preoperativno stupnjevanje i procjena za kirurško liječenje
6.1. Stupnjevanje je proces koji se koristi za opisivanje proširenosti bolesti i važna je pomoć u planiranju liječenja.
Svi pacijenti sa karcinomom dojke trebali bi se podvrgnuti kliničkom stupnjevanju prije provođenja kirurške operacije.
. Kliničko stupnjevanje definira anatomsku proširenost bolesti i pomaže u vođenju planiranja.
. TNM klasifikacija (opisivanje tumora-limfnih čvorova-metastaza) je najčešće upotrebljavan sistem.
. Treba biti utvrđena veličina tumora i postojanje/nepostojanje fiksiranosti za podlogu.
. Treba biti dokumentirana i prisutnost/odsutnost palpabilnih aksilarnih i supraklavikularnih limfnih čvorova.
. Nakon operacije informacije o patologiji su dodane u TNM klasifikaciju (Manual for staging of Cancer/American Joint Committee on Cancer 1992).
6.2. Ženama sa suspektnim ili potvrđenim karcinomom dojke trebalo bi napraviti bilateralnu mamografiju prije kirurške operacije
. Mamografija može pomoći u dijagnostici tvrdog čvora ili nepoznate prirode.
. Mamografija će u pacijenta sa karcinomom dojke pomoći u utvrđivanju veličine i proširenosti tumora, postojanju/nepostojanju multifokalne invazivne bolesti i/ili DCIS (carcinoma in situ) u toj dojci.
. Mamografija druge dojke je bitna u zaštiti od kontralateralnog karcinoma dojke.
. Preoperativna bilateralna mamografija donosi temeljnu smjernicu za budući osvrt.
6.3. Svakoj ženi trebalo bi prije kirurškog liječenja napraviti procjenu radi dokazivanja metastaza ili mogućnosti anestezije.
. Potrebna je standardna preoperativna procjena za kirurško liječenje i anesteziju.
. Svi pacijenti sa karcinomom dojke prije operacije trebali bi proći rendgensko snimanje, kompletnu obradu krvi, elektrolite, testove jetrene funkcije.
. U stadijima tumora T1 i T2 bez utvrđenih koštanih metastaza, pretraga kosti rijetko je pozitivna i zato je mala vjerojatnost da utječe na donošenje kliničke odluke (Herbert 1992).
. Biti rezervirani za pacijente kod kojih postoji dokaz o jetrenoj disfunkciji
Klinički komentar
Stupnjevanje je neophodno za planiranje liječenja, reviziju podataka i sudjelovanje u kliničkim pokusima. Upotreba drugih preoperativnih pretraga uz mamografiju je na neki način kontroverzna, ali nema dokaza o poboljšanom ishodu uslijed rutinske upotrebe pretraga kao što su snimanje kosti ili jetre. Stupnjevanje u koje su uneseni klinički i histo patološki podaci trebali bi biti rutinski dio preoperativne i postoperativne procjene.
6.4. Utvrđivanje vremena kirurške operacije
Utvrđen je poboljšan ishod operacije karcinoma dojke ako je ona napravljena tijekom luteinske faze menstrualnog ciklusa. Značaj ovog podatka za kliničku praksu ostaje nesiguran.
Postoji razumljivi spor i ne postoji jasan zaključak o vremenu kirurške operacije u svezi sa menstrualnim ciklusom i njegovom utjecaju na prognozu. Postoji mnogo zbunjujućih varijabli i proturječnih podataka.
. Izvješteno je da u žena liječenih kirurški od karcinoma dojke u luteinskoj fazi ciklusa, rađe nego ranije u ciklusu, ima nekoliko recidiva (Hrushesky et al 1989).
. U ostalim izvještajima je predložena prednost kirurške operacije u folikularnoj fazi (Sainsbury et al 1991) ili ne postoji razlika u bilo kojem smjeru.
. Podaci govore o pogoršanju prognoze samo za pacijente sa pozitivnim limfnim čvorovima uz eksciziju tumora napravljenu u folikularnoj fazi u usporedbi sa luteinskom fazom. (Senie et al 1991).
. U meta-analizi kombinirani su podaci iz 10 izvještaja u kojima je zaključeno da postoji značajni efekt u prilog kirurške operacije u luteinskoj fazi (Gregory et al 1992) ali metodologija ovoga rada je bila kritizirana.
. Postoje mnoge varijable koje uključuju mogući značaj punkcijskih biopsija, i prije konačne odluke potrebni su podaci iz prospektivnih studija.
. Većina kliničara ne slijedi u svezi sa vremenom operacije odgovarajuću fazu menstrualnog ciklusa (Senie&Kinne 1994).
Klinički komentar
Ovo je teško pitanje u kirurgiji karcinoma dojke. Prilično velike razlike su prijavljene u kratkom terminu, ali su podaci proturječni i otvoreni za različite interpretacije. Zahtjevane su prospektivne studije ali trebati će nekoliko godina dok dospjeli izvještaji postanu dostupni.
Trenutačno se ne može dati preporuka u svezi sa vremenom kirurške operacije
7. Konzervativno liječenje karcinoma dojke (Breast conserving treatment)
Konzervativno liječenje karcinoma dojke (BTC) uključuje kiruršku eksciziju i radijacijsku terapiju za održavanje prihvatljivog izgleda dojke.
Pažljiv izbor pacijenta, adekvatna ekscizija i odgovarajuća radijacijska terapija su neophodni za zadovoljavajući ishod.
7.1. Izbor žena pogodnih za konzervativno liječenje karcinoma dojke (BTC) uključuje predviđanje rizika lokalnog recidiva i prihvaćanja ovog rizika.
. Žena koja izabere BTC mora razumjeti da može biti potrebna daljnja kirurgija ako kompletna ekscizija nije postignuta, i očekivati da će biti potrebna i adjuvantna terapija.
. Veličina tumora u odnosu na veličinu dojke mora biti dovoljno mala da dopusti postizanje čiste rubne ekscizije i prihvatljiv kozmetički učinak.
. Manji tumori do 2-3 cm su općenito uzevši najprikladniji za BTC premda veći tumori nekad ovise o veličini dojke.
. Centralno položen tumor smatra se pogodnim za BTC iako kozmetički rezultati mogu varirati.
. Postojanje više od jednog primarnog tumora u zahvaćenoj dojci (multicentrična bolest) je šire prihvaćeno kao kontraindikacija BTC-u s obzirom na povećani rizik od lokalnog recidiva (Kurtz et al 1990).
. Konzervativno liječenje karcinoma dojke ne bi trebalo biti ponuđeno ženama sa proširenim malignim kalcifikacijama koje uključuju više od jednog kvadranta. . Prvi ili drugi trimestar trudnoće je kontraindikacija za BTC.
. Prijašnja radijacija dojke je kontraindikacija za BTC (Winchester&Cox 1992).
. Kolagenska vaskularna bolest koja se liječi kortikosteroidima je kontraindikacija za BTC s obzirom na mali kozmetički rezultat nakon adjuvantne radijacijske terapije u ovih pacijenata (Moore et al 1994)
. Mnoge žene biraju mastektomiju čak i kad je BTC izvediv zbog različitih razloga uključujući i dostupnost jedinici za radijacijsku terapiju.
7.2. Kirurško liječenje kod konzervativnog liječenja karcinoma dojke uključuje kompletno odstranjenje primarnog tumora sa područjem okolnog normalnog tkiva i aksilarnom disekcijom.
. Primarni tumor trebao bi biti odstranjen u uzorku tkiva koje se proteže od kože do temeljnog mišića, osim kod malog tumora u velikoj dojci gdje jasna rubna ekscizija može biti postignuta bez ekscizije pune debljine.
. Za točnu procjenu rubova, ekscidiranog uzorka, rubovi ne bi smjeli biti oštećeni dijatermijom ili zarezani i trebali bi biti pravilno orijentirani.
. Idealno bi bilo da je uzorak predstavljen kao jedan dio, ali ako se tkivo kasnije ekscidira mora biti pažljivo orijentirano u odnosu na prvi uzorak.
. Radiologija uzorka u dvije projekcije može biti od pomoći u procjeni potpunosti ekscizije u vrijeme kirurške operacije.
. Smjernica bi se trebala oblikovati zajedno sa radijacijskim onkologom radi prikladnog markiranja ekscizijske šupljine metalnim klipovima.
. Aksilarna disekcija trebala bi se provoditi kao dio BTC-a da bi se utvrdio stupanj bolesti i kao pomoć u planiranju adjuvantne sistemske terapije.
7.3. Nakon široke lokalne ekscizije, u planiranju daljnjeg liječenja, trebalo bi razmotriti njenu kompletnost i daljnje ponašanje tumora.
. Ključno obilježje BCT-a je kompletna ekscizija primarnog tumora sa histološki utvrđenim jasnim rubovima.
. Odgovarajuća prezentacija uzorka i uska povezanost sa patologom uvjerljivo bi dovela do maksimalne pouzdanosti u izvještavanju o rubovima uzorka.
. Potpunost ekscizije je snažan predskazivač rizika od lokalnog recidiva (Smit et al 1995).
. Definicije kompletne ekscizije variraju ali jasan rub od 5 mm je prihvatljiv cilj.
. Prisustvo jedne proširene intraduktalne komponente (EIC-extensive intraduct component) unutar i oko tumora predloženo je kao rizični faktor lokalnog recidiva nakon konzervativnog liječenja karcinoma dojke (Schnitt et al 1984, Holland et al 1990, Veronesi et al 1995).
. Napose od ekscizije rubova i EIC-a, lokalni recidiv je povezan sa dobi pacijenta, veličinom i stupnjevanjem tumora, invazijom limfatičnih krvnih žila i statusom aksilarnih limfnih čvorova (Fisher et al 1991, Guerther et al 1996, MacMillan et al 1996).
7.4. Daljnja kirurška operacija dojke u formi re-ekscizije ili mastektomije biti će potrebna ukoliko postoji mikroskopski dokaz za invazivni karcinom, ili je karcinom in situ (DCIS) nađen na rubovima.
. Re-ekscizija zidova šupljine nakon tumorske ekscizije, usmjeravajući pažnju na regiju koje se to tiče, je prihvatljiva metoda liječenja osim ako pozitivni rubovi nisu površinski (koža) ili pridruženi mišiću tako da daljnja ekscizija dojke nije potrebna.
. Re-eksciziju ne bi trebalo pokušati ukoliko kozmetički rezultat neće biti prihvatljiv.
. Neadekvatni rubovi zajedno sa ostalim rizičnim faktorima lokalnih recidiva dojke najbolje mogu biti tretirani mastektomijom.
. Pacijentica može izabrati mastektomiju umjesto re-eksciziju, kada ne može biti sigurna da će sekundarna lokalna ekscizija biti kompletna.
7.5. Adjuvantna radijacijska terapija je esencijalna komponenta konzervativnog liječenja karcinoma dojke .
7.6 Totalna mastektomija
Ciljevi totalne mastektomije su slični onima konzervativnog kirurškog liječenja karcinoma dojke, poimenice za postizanje kontrole u ograničenoj regiji i za priskrbljivanje tumorskog tkiva za histološku analizu.
Totalna mastektomija je indicirana kada nije savjetovano konzervativno liječenje dojke ili je konzervativno liječenje propalo ili ako se radi o želji pacijentice.
. Za mastektomiju je poznato da ima značajne psiho-socijalne implikacije za mnoge žene (Maguire 1994).
. Upotreba trenutačne ili odgođene rekonstruikcije dojke je važno sredstvo u smanjenju udjela mastektomije .
. Neuobičajeno je da žena koja je podvrgnuta mastektomiji bude liječena postoperativnom radijacijskom terapijom, ali o tome bi trebalo razmisliti za ženu sa visokim rizikom od lokalnog recidiva .
7.7. Liječenje aksile
Ciljevi kirurškog liječenja aksile je pridonijeti važnu informaciju o stupnjevanju na kojem će biti bazirane odluke o sistemskoj terapiji i postizanje adekvatne kontrole bolesti u aksili.
Ekscizija aksilarnih limfnih čvorova preporuča se kao integralni dio kirurškog liječenja karcinoma dojke u svrhu stupnjevanja bolesti i stoga potrebe za adjuvantnom sistemskom terapijom.
. Stanje aksilarnih limfnih čvorova je najbitniji indikator prognoze karcinoma dojke (Fisher&Slack 1970).
. Klinička procjena aksile je povezana sa lažno-negativnim i lažno-pozitivnim rezultatima i previše je netočna da bi se mogla koristiti kao baza za odluke o sistematskoj terapiji.
. Histopatološki nalaz limfnog čvora je prihvaćen kao ključni faktor u donošenju odluke o sistemskoj terapiji.
. Operacije predstavljaju varijacije od ograničenog uzimanja uzorka čvora do totalnog odstranjenja limfnog čvora.
7.7.1. Proširenje aksilarne disekcije zahtijeva da procjena stanja limfnog čvora, na zadovoljstvo, ostane kontroverzna.
. Druga razina aksilarne disekcije uzima se kao operacija izbora kod mnogih kirurga. Rezultat limfnih čvorova je suficijentan za stupnjevanje i stupanj morbiditeta je manji nego kod disekcije treće razine.
. "Uzimanje uzorka" aksilarnih limfnih čvorova sastoji se u disekciji aksilarnog, stražnjeg dijela dojke i u potrazi za čvorovima sve do nervus intercostobrachialisa u svrhu identifikacije i odstranjenja četiri limfna čvora (Steele et al 1985).
. Aksilarna disekcija je klasificirana kao prva razina (sve do donje granice m. pectoralis minora), druga razina (sve do gornje granice m. pectoralis minora) i treća razina ( iznad ovog mišića ili do prvog rebra).
. Pozitivna druga razina, kada su čvorovi prve razine čisti,nije uobičajena sa izvještajem o stopama koje variraju od 1.5% (Veronesi et al 1990) do 29% (Danforth et al 1986).
. Neuobičajeno je (0.2%) da postoji treća razina limfnih čvorova kada su prva i druga razina limfnih čvorova čiste (Rosen et al 1983).
. Treća razina disekcije je povezana sa povećanjem morbiditeta pogotovo od lymphoedema ali može biti primjerena sa masivnim zahvaćanjem druge i treće razine limfnih čvorova.
. Aksilarni uzorak pokazao je da je povezan sa visokim rizikom od lažno-negativnih rezultata i aksilarnog recidiva (Kissin et al 1982).
7.7.2. Biopsija limfnih čvora/čvorova-"čuvara" (sentinel) bila je predložena za one žene koje nemaju klinički zahvaćenu aksilu, kao sredstvo za izbjegavanje kompletne aksilarne disekcije, ali njena prava uloga još uvijek je nejasna.
. Limfni čvor-"čuvar" je definiran kao prvi limfni čvor/čvorovi koji dreniraju primarni tumor, u limfni bazen.
. Limfni čvor-"čuvar" može biti identificiran kroz intraoperativnu limfatičnu kartu nakon injiciranja temeljne plave boje ili radioaktivnog markera ili njihove kombinacije u području oko dojke (Albertini et al 1996).
. Točnost ove tehnike u dijagnosticiranju metastaza limfnih čvorova je prvi put prikazana u pacijenata sa primarnim kutanim malignim melanomom (Morton et al 1992)
. Uska povezanost prikazana je između histološkog statusa limfnog čvora-"čuvara" i disecirane aksile (Giuliano et al 1995).
. Rani izvještaji upotrebe ove tehnike povećanja točnosti stupnjevanja aksile i redukcije proširenosti aksilarne disekcije u pacijenata sa karcinomom dojke, nedavno su bili publicirani (Albertini et al 1996, Silverstein 1997, Veronesi et al 1997) ali njihova stvarna uloga u kliničkoj praksi ostaje nejasna.
7.7.3. U tijeku je rasprava o doprinosu aksilarne disekcije na preživljenje. Bilo koje koristi čini se da idu u smjeru boljeg odabira adjuvantne terapije. Potreba za aksilarnom disekcijom u jako malih tumora sa dobrom prognozom je prijeporna.
. Jedan izvještaj sugerira da aksilarne disekcije rezultiraju bez koristi za preživljenje (Fisher et al 1980) dok drugi pokazuju mali napredak u preživljenju (Harris & Osteen 1985).
. Izvještaji govore o veoma niskoj stopi (3%) zahvaćenosti limfnih čvorova u tumorima od 5 mm ili manje i 0% u tumorima veličine 4 mm ili manje.(Shetty & Reiman 1997).
7.7.4. Aksilarna disekcija ima za posljedicu morbiditet posebno ako je kombinirana sa aksilarnom radijacijom.
. Ukočenost i parestezija na unutrašnjoj granici gornjeg ekstremiteta je relativno uobičajena i povremeno uzrokuje komplikacije (Ivens et al 1992).
. Trebalo bi provesti napore, gdje je to moguće, za sačuvanje n.intercostobrachialis i time i osjeta na unutrašnjem dijelu ruke.
. Seroma je gotovo uvijek kratkoročni problem.
. Rizik lymphoedema je reduciran ograničenjem disekcije na razinu 2 i sačuvanjem adipoznog tkiva (koje sadrži limfatično tkivo) oko aksilarnih krvnih žila. . Ozljeda vena aksile ili tromboza i oštećenje plexus brachialisa sa njegovim glavnim granama je rijetka ali ozbiljna komplikacija.
Klinički komentar
Aksilarna disekcija je jedan prihvaćeni dio kirurškog liječenja karcinoma dojke , čak i kod starijih pacijenata. To je kjuč adjuvantne terapije i igra važnu ulogu u kontroli lokalne bolesti. Ne postoji uniforman sporazum o tome koja operacija bi se trebala provesti ali operacija razine 2 se široko prakticira. Aksilarna disekcija bi trebala biti standardna komponenta u kirurškom liječenju karcinoma dojke.
8. Kirurško liječenje CA in situ
8.1. Duktalni karcinom in situ
. Kod kliničke sumnje na DCIS, ne savjetuje se hitna patohistološka analiza dobivenog bioptičkog materijala.
. Kada je god moguće, pregled bioptičkog materijala treba učiniti patolog iskusan u patohistologiji dojke.
. Terapijske mogućnosti: jednostavne mastektomije, poštedni operativni zahvat s radio terapijom i samopoštedni operativni zahvat.
. Cilj provedenog liječenja je maksimalna lokalna kontrola bolesti.
. Konačna odluka o terapiji se donosi na temelju definitivnog nalaza patologije.
. Pri donošenju odluke o terapiji razmatra se: veličina tumora, širina slobodnih resekcijskih rubova, stupanj diferencijacije. Upravo navedeni čimbenici uzeti su za stvaranje kvantitativnog algoritma Van Nuys Prognostic Index (VNPI), koji može pomoći u donošenju odluke o optimalnoj terapiji za svaku pojedinu bolesnicu.
. Jednostavna mastektomija je indicirana kod velikih tumora (veći od 4 cm), difuznog rasta unutar dojke, multifokalnosti, pozitivnih resekcijskih rubova ili kada su manji od jedan cm, niskog stupnja diferencijacije, visokog stupnja malignosti. Lokalna kontrola bolesti se postiže u oko 95% bolesnica.
. Supkutana mastektomija se ne preporuča u terapiji DCIS, jer nakon nje ostaje oko 10-15% žljezdanog tkiva (povišen rizik za lokalni povrat bolesti).
. Nakon mastektomije nije indicirana adjuvantna lokalna radioterapija.
. Poštedni operativni zahvat s postoperativnom radioterapijom cijele dojke: savjetuje se kod tumora do 4 cm, slobodnih reskcijskih rubova širine 1 cm ili više, srednjeg stupnja diferencijacije.
. Poštedni operativni zahvat, bez postoperativne radioterapije, indicira se i dostatan je kod: okultnog, slučajnog DCIS-a veličine do 5 mm, sa slobodnim resekcijskim rubovima većim od 1 cm, visokog stupnja diferencijacije u bolesnica kod kojih je moguće provoditi naknadno kvalitetno praćenje, te se tako postiže lokalna kontrola bolesti u više od 90% bolesnica.
. Disekcija aksile u pravilu nije indicirana kod DCIS-a, budući da bi njena pozitivnost značila neprepoznatu invaziju.
. Disekcija I etaže limfnih čvorova aksile se vrši kod tumora većih od 4 cm, te kod suspektne i dokazane mikroinvazije.
Proširena upotreba screening mamografije je rezultirala značajnom povećanju u dijagnozi duktalnog karcinoma in situ (DCIS). Postoji kontroverzno mišljenje u vezi liječenja ove bolesti.
Većina slučajeva DCIS je dijagnosticirano mamografski u asimptomatskih žena, postoji i manji broj koji se prezentira masivnim poremećajem bradavice ili Pagetovom bolesti bradavice.
. Incidencija DCIS-a, prema izvještajima, povećana je za pet puta u proteklih 20. godina (Ernster et al 1996). Ovo povećanje je povezano sa predstavljanjem screening - mamografije i povećanog priznanja DCIS-a od strane patologa (Fryberg & Bland 1994).
. Ne postoji povećanje u incidenciji simptomatskog DCIS-a (Hughes et al 1996).
. Poremećaji u DCIS-u, koji se utvrde mamografski su kalcifikacije (75%), poremećaji mekog tkiva (10%) ili njihova kombinacija (Stomper & Connolly 1992). . Mamografskom procjenom proširenosti DCIS-a, učestalo je podcijenjena histološka proširenost tumora posebno kad je prisutan mikropapilarni DCIS niskog stupnja, (Holland et al 1990, Bellamy et al 1993).
. Mamografska procjena veličine je puno preciznija u komedo ili visokom stupnju DCIS-a, zbog učestale prisutnosti kalcifikacija u području tumora (Holland et al 1990).
8.1.1. Priroda DCIS-a je izuzetno važna u kliničkom donošenju odluka ali nije potpunosti shvaćena.
. DCIS je heterogena bolest koja se stupnjuje od lezija niskog stupnja veoma sličnih atipičnoj duktalnoj hiperplaziji do visokog stupnja DCIS-a sa komedo-tipom nekroze (Silverstein et al 1995).
. Tumori visokog stupnja sa velikim volumenom i oni sa nekrozom imaju visoku tendenciju recidiva nakon lokalne kirurške operacije (Lagios et al 1989, Silverstein et al 1995) posebno ako se ekscidiraju sa uskim, jasnim rubom (Silverstein et al 1996).
. Tipični DCIS nema multicentričnu distribuciju i generalno je unifokalan (segmentalan) (Holland et al 1990), ali mikropapilarni obično uključuje više od jednog segmenta (Schwartz et al 1989).
. Visoki stupanj DCIS-a je često prisutan kao jedan fokus bez susjednih odvojenih fokusa ili "skip" lezija. Za bolest niskog stupnja je vjerojatnije da pokazuje takve "skip" lezije (Faverley et al 1992).
. Većina "skip" lezija su unutar 5 mm od glavnog fokusa. (Faverley et al 1992).
8.1.2. Precizan i detaljan histopatološki nalaz je bitan kod plana liječenja.
. U liječenju DCIS-a potrebna je uska suradnja između kirurga, patologa i radiologa (Delaney et al 1997).
. Histopatološki nalaz trebao bi uključivati podatke o: veličini, procjeni jasnoće rubova, stupnjevanju (nuclear grade), građa uzorka, nekroza, kalcifikacija i gdje god postoji dokaz invazije (Delaney et al 1997).
. Veličina lezije je važna u predviđanju vjerojatnosti prisustva "skip" lezija i također prisutnosti invazije.
. Određivanje jasnoće rubova ovisno je o uzorku i stoga ne može biti znanstveno točno (Carter 1986, Silverstein et al 1994).
8.1.3. Liječenje je bazirano na histološkim uzorcima i predviđanju prirode povijesti bolesti u pojedine žene.
. Kirurško liječenje DCIS-a varira od lokalne invazije sa postignutim čistim rubovima do totalne mastektomije.
. Kompletna ekscizija se uzima kao ključna značajka liječenja i poremećaj u njezinom postizanju je najvažniji uzrok poremećaja u lokalnom liječenju (Silverstein 1994).
. Da li kompletna ekscizija može biti postignuta bez mastektomije ovisi o veličini tumora i njegovim histopatološkim karakteristikama.
. Ne postoji dogovor u vezi sa idealnom jasnoćom rubova i širi rubovi su uvijek preporučljivi za niski stupanj bolesti. Rezidualna bolest je manje vjerojatna sa većim rubovima i učestalo se predlaže rub od 10 mm.
. Stopa lokalnog recidiva je niska ako su svi rubovi ekscizije blizu 10 mm. (Silverstein 1997).
. Kompletna lokalna ekscizija je obično korišten tretman kod malih, lezija niskog stupnja.
. Mastektomija je odgovarajuća za proširenu DCIS i one tumore sa značajkama koje ukazuju na visoki rizik recidiva nakon lokalne ekscizije.
. Nakon mastektomije je lokalni poremećaj vrlo rijedak (0,75%) (Fowble et al 1989), gdje god je izvješteno stope recidiva nakon lokalne ekscizije variraju od 8-43%, od čega su približno 50% invazivni recidivi. (Morrow et al 1996).
. Prognostički indeks za DCIS se bazira na prijavljenim histopatološkim karakteristikama (Silverstein et al 1995) i formiraju okvir za kliničko donošenje odluke (Silverstein et al 1996). Ovaj indeks uključuje veličinu, rubove, stupnjevanje i prisutnost i odsutnost nekroze.
. Disekcija aksilarnih limfnih čvorova je generalno uzimajući nepotrebna u liječenju DCIS-a zbog jako niske incidencije (1-2%) ili pozitivnih limfnih čvorova u ovoj bolesti (Silverstein et al 1991) i čak većina ovih 1-2% je povezana sa prisutnošću nedetektiranih fokusa invazivnog karcinoma (Lagios et al 1982, Lagios 1996):
. Predloženo je da razina 1 aksilarne disekcije može biti odgovarajuća, u vezi sa mastektomijom, za one žene koje imaju jako visok stupanj DCIS-a (definiran mamografski kao veći od 50 mm) zbog povećanog rizika okultnih invazija i stoga zahvaćanja limfnih čvorova (iznad 7%) (Delaney et al 1997 Drugi dio).
. Ako je dokaz invazije nađen u postojećem uzorku, liječenje bi trebalo biti kao za invazivni karcinom.
. Trebalo bi razmotriti uključenje pacijenata u tekuće nacionalne i internacionalne studije.
8.1.4. Radijacijska terapija je korištena u svezi sa ekscizijom tumora kod liječenja duktalnog karcinoma in situ (DCIS). Ona može dovesti do smanjenja stope recidiva u ovim uvjetima.
8.1.5. Praćenje žene koja je liječena od DCIS-a trebalo bi obuhvaćati dugotrajne, redovne, kliničke i mamografske preglede u odgovarajućim intervalima.
. Većina lokalnih recidiva je otkrivena mamografijom.
. Približno polovica recidiva su ne-invazivni a druga polovica je invazivna.
. Pacijentici koja je liječena kompletnom lokalnom ekscizijom dojke trebalo bi napraviti što prije moguće mamografiju nakon kirurške operacije, najčešće nakon 6 mjeseci, da bi se potvrdilo kompletno odstranjenje i kako bi služila kao polazna točka za ubuduće.
. Bilateralnu mamografiju trebalo bi provesti svake godine.
. Odgovarajuće liječenje recidiva ovisi o prirodi recidiva u svakoga posebno. (Delaney et al Dio 2 1997).
Klinički komentar
DCIS je jedna od najtežih područja u liječenju karcinoma dojke zbog realne nesigurnosti koje su u vezi sa prirodom bolesti u njezinim različitim formama. Bliska suradnja sa histološkim patologom je od izuzetne važnosti za planiranje liječenja. Generalno, lezije niskog stupnja ili manje od 10-20 mm adekvatno se liječe lokalnom ekscizijom, a velike lezije visokog stupnja se najbolje liječe mastektomijom. One lezije koje leže između ova dva ekstrema su teško područje i trebaju multidisciplinarni pristup i detaljnu raspravu o mogućnostima sa ženom. Radijacijska terapija može igrati važnu ulogu u ovoj intermedijalnoj kategoriji DCIS-a.
DCIS je heterogena skupina bolesti sa prilično različitom prirodom bolesti. To zahtjeva eksciziju sa jasnim rubovima i za neko vrijeme može biti potrebna mastektomija.
8.2 Lobularni karcinom in situ
Lobularni karcinom in situ (LCIS) je relativno neuobičajen nalaz u tkivu uklonjenom prilikom kirurške operacije dojke i povezan je sa visokim rizikom od razvoja karcinoma dojke.
LCIS ne može biti dijagnosticiran kliničkim i mamografskim putem i njegova prisutnost jamči dugoročni nadzor u razvoju karcinoma dojke.
. Termin lobularnog karcinoma in situ se ponekad koristi u zamjenu za lobularnu neoplaziju.
. LCIS nema kliničkih manifestacija, ne može biti dijagnosticiran mamografski i nije vidljiv golim okom.
. To je slučajan histološki nalaz u približno 1% biopsija dojke (Page & Anderson 1987).
. On je često multifokalan i bilateralan.
. LCIS se uzima u obzir kao marker budućeg invazivnog karcinoma rađe nego direktni prethodnik. Ovo se slaže sa nalazom da većina žena sa LCIS-om ne razvija karcinom, a u onih koje razvijaju karcinom može biti u svakoj dojci i može biti različite histopatološke građe.
. To se obično dijagnosticira u žena u perimenopauzi (središnja dob je 45 godina), a incidencija se smanjuje nakon menopauze (Haagensen et al 1978).
. Prosječni rizik razvoja karcinoma dojke za žene sa LCIS-om je pet puta veći u odnosu na opću populaciju, ovakvi prekomjerni rezultati su dijagnosticirani za one prije 40. godine (Bodian et al 1996).
. LCIS je povezan sa 20-30% rizika od invazivnog karcinoma u budućnosti (Rosen et al 1978).
. 50% kasnijih karcinoma nađeno je razvijenih u kontralateralnoj dojci (Carter 1984).
. LCIS se može pojaviti u fibroadenomima i čini 65% "karcinoma" (Pick & Iossifides 1984).
. Nadzor obje dojke u redovnim kliničkim i mamografskim pregledima je uobičajena metoda liječenja. (Frykberg & Bland 1993).
. Kirurško liječenje je rijetko indicirano nakon dijagnostičke biopsije sa bilateralnom mastektomijom koja se kao mogućnost rijetko odabire.
Klinički komentar
Postoji promjenjivost u liječenju LCIS-a, ali postoji i razumni konsenzus da to nije prekursor invazivnog karcinoma nego bilateralno povećanog rizika od invazivnog lobularnog i duktalnog karcinoma. U logične mogućnosti liječenja spadaju nadzor i bilateralna profilaktična mastektomija. Potonje nije ono koje se aktivno preporučuje, ali može biti izabrano u nekih žena sa LCIS-om posebno u onih sa rizičnim faktorima.
LCIS bi trebalo uzeti u obzir kao visoki rizik prije nego maligno stanje i liječenje je obično jedan od pažljivih nadzora (Razina C).
8.3. Stromalni tumor dojke
. Rijetki i nedefinirani tumori
. Postupak po odluci multidiscpilinarnog tima.
9. Kirurško liječenje invazivnog karcinoma dojke
Kirurško liječenje invazivnog karcinoma dojke trebao bi biti dio sveobuhvatnog plana vođenja koji uključuje primarni tumor, regionalne limfne čvorove i adjuvantnu terapiju.
9.1. Osnovni ciljevi kirurškog liječenja ranog karcinoma dojke su postizanje regionalne kontrole i pribavljanje odgovarajućeg tkiva za patološku procjenu.
. Minimalni zahtjev je kompletna ekscizija primarnog tumora.
. Prognoza i odluke o adjuvantnoj terapiji ovise o patološkom stupnjevanju primarnog tumora i regionalnih limfnih čvorova.
9.2. Ciljevi kirurškog liječenja mogu biti ispunjeni kompletnom lokalnom ekscizijom i aksilarnom disekcijom kao dijelom konzervativnog liječenja karcinoma dojke (BTC) ili totalnom mastektomijom i aksilarnom disekcijom.
. Nema razlike u preživljenju onih tretiranih BTC-om i mastektomije (Fisher et al 1995, Veronesi et al 1994, Jacobson et al 1995).
. Postoji označena regionalna varijacija u upotrebi BCT-a u SAD-u (Nattinger et al 1992) ali nisu dostupni podaci o ovom pitanju za Novi Zeland.
. Između 50-60% liječenih karcinoma dojke u centrima u Australiji ocjenjeni su da imaju BTC, ali stopa od 80% ili više bi se mogla postići unutar screening programa za dojku (Furnival 1997)
. Postoperativna radijacijska terapija značajno snižava stopu lokalnog recidiva nakon kompletne lokalne ekscizije (lumpectomy) (Fisher et al 1995, Veronesi et al 1993) i standardni je dio ove opcije.
10. Rekonstrukcija dojke
Rekonstrukcija dojke je važna mogućnost kod žene koja je imala ili bi trebala imati mastektomiju.
10.1. Rekonstrukciju dojke trebalo bi omogućiti svakoj ženi neovisno o životnoj dobi i nakon različitih tipova kirurških operacija, a može se izvesti u vrijeme mastektomije ili bilo koje vrijeme nakon nje.
. Kirurg koji obavlja operaciju na dojci trebao bi uvjeriti pacijente da je dostupna rekonstrukcija dojke nakon mastektomije, a kada se raspravlja o mogućnostima liječenja trebalo bi uključiti i rekonstrukciju.
. Rekonstrukcija nekog tipa može se izvesti bez obzira na dob i tip izvršene mastektomije. . Većina žena koja se podvrgne rekonstrukciji je zadovoljna rezultatima.
. Ne postoje apsolutne kontraindikacije za mastektomiju kod žene koja je u zadovoljavajućoj formi, osim njene želje da se ona ne provodi.
. Rekonstrukcija dojke može se izvršiti u vrijeme mastektomije (neposredna mastektomija) ili u bilo koje drugo vrijeme nakon (odgođena rekonstrukcija).
. Približno 50% žena kojima je ponuđena rekonstrukcija u vrijeme mastektomije ju prihvati, dok ih samo 20% prihvati odgođenu rekonstrukciju (Dean et al 1983).
Rezultati neposredne i odgođene rekonstrukcije su usporedivi i ne postoji preporuka vezana uz vrijeme izvođenja.
10.2. Pokazalo se da rekonstrukcija dojke ima važnu ulogu u psihološkoj rehabilitaciji nakon kirurškog liječenja karcinoma dojke.
. Postoji dokaz da rekonstrukcija dojke može pomoći ženi da manje brine o svom zdravlju te da postoji reducirani psiho-socijalni morbiditet, u kraćem i srednjem terminu, uključujući manje depresije i veće samopouzdanje.
. Ne postoji dokaz o dugoročnoj koristi na psihološko zdravlje i sliku o tijelu (O'Gormon & McCrum 1988).
. Objavljeno je da je u žena koje su prošle mastektomiju i neposrednu rekonstrukciju lošija slika o sebi i manje su zadovoljne u usporedbi sa ženama koje su bile na konzervativnom liječenju dojke (Nogushi et al 1993).
10.3. Žena koja prolazi kroz rekonstrukciju dojke trebala bi imati realna očekivanja od finalnog kozmetičkog rezultata.
. Trebalo bi dati detaljno objašnjenje o svim aspektima rekonstrukcije, a upotreba fotografija je važna radi informiranja žene što da očekuje.
. Žena ne može očekivati da ima rekonstruiranu dojku koja izgleda isto kao ona koja je odstranjena.
. Ona može očekivati razumnu simetriju oblika i veličine dojki kada su svi rekonstruktivni procesi završeni.
. Može očekivati da izgleda normalno kad je obučena.
10.4. Postoje brojne tehnike za izvođenje rekonstrukcije svaka od njih ima prednosti, nedostataka i komplikacija. Uključivanje plastičnog i rekonstruktivnog kirurga kao dijela multidiscipliniranog tima je krajnje poželjna.
. Pregled metoda rekonstrukcije sa iskusnim i treniranim kirurgom u ovom području vjerojatno bi koristio u izboru odgovarajuće tehnike.
. Tehnike uključuju upotrebu pedicle flapa, free flapa, proširenja tkiva i kombinacije ovih tehnika. Na postignuti rezultat prilikom upotrebe bilo koje od ovih metoda utječu brojni faktori i može varirati u kvaliteti.
. Pedicle flap ovise o adekvatnoj opskrbi krvi i upotrebljavaju se uz upozorenje kod pušača i u onih sa bolesti malih krvnih žila. Preporučljiva je "odgođena" procedura radi poboljšanja opskrbe krvi.
. Free flap rekonstrukcija je indicirana u nekih pacijenata. Vrijeme za operaciju je obično duže i postoji mali rizik od totalnog gubitka flap-a.
. Ekspanzija tkiva nosi sa sobom probleme vezane uz implantaciju stranog materijala uključujući i kapsularnu kontrakciju. Više od jedne operacije može biti potrebno za postizanje zadovoljavajućeg rezultata.
. Redukcijska mamaplastika na kontralateralnoj dojci može pomoći u postizanju simetrije. Mamografiju bi trebalo izvesti na dojci unutar 6-12 mjeseci kao osnovu za naredni screening.
. Rekonstrukcija bradavice/areole je važna dodatna mogućnost.
10.5. Rekonstrukcija dojke ne povećava rizik recidiva niti je dokaz odgađanja u detekciji lokalnog recidiva. Može se koristiti zajedno sa radioterapijom i kemoterapijom.
. Radioterapija i/ili kemoterapija nisu apsolutne kontraindikacije za rekonstrukciju.
. Radioterapija dovodi do promjene tkiva koja dovodi do zadovoljavajućih rezultata uz manju vjerojatnost pojave tkivne ekspanzije (Carlson 1994).
. Radioterapija nakon neposredne flap rekonstrukcije uzrokuje nekoliko problema ali ne toliko često može utjecati nepovoljno na flap u odnosu na veličinu i konzistenciju fibroze.
. Nakon rekonstrukcije neutropenija povezana sa infekcijom inducirana kemoterapijom može biti životno ugrožavajuća.
. Ne postoji dokaz da će rekonstrukcija dojke "sakriti" lokalne recidive niti postoji dokaz lošije prognoze u žena u kojih se provodi rekonstrukcija (Mackay & Bostwick 1996).
10.6. Ne postoji dokaz značajnog rizika u općem zdravlju uzrokovanog upotrebom implantata uključujući i one koje sadrže silikonski gel, ali su oni nekad povezani sa lokalnim problemima.
. Postoji još uvijek rasprava o potpunoj sigurnosti implantata sa silikon-gelom, ali dokaz nedostaje za podržavanje te rasprave.
. Ne postoji jasan dokaz veze silikon-gel implantata sa povećanom incidencijom poremećaja vezivnog tkiva i sistemskih bolesti. (Gabriel et al 1994).
. Kontrakcija kapsule je umjereno česta lokalna komplikacija i očituje se manje ugodnim i simetričnim rezultatom.
. Sigurno trajanje upotrebe implantata ostaje neizvjesno.
. Istjecanje silikon-gel implantata može uzrokovati neugodne lokalne probleme, "saline filled" implantati su alternativa.
Klinički komentar
Rekonstrukcija dojke je u današnje vrijeme u širokoj upotrebi u vrijeme mastektomije i kasnije. Raspoloživost je ograničena u nekim regijama i čini se da je pitanje prioriteta poboljšanje ove situacije. Upotreba "flaps versus " ekspanzije tkiva je djelomično pitanje raspoloživosti, djelomično zasnovano na karakteristikama pacijenta i osobnoj sklonosti žene. Mogućnost rekonstrukcije dojke trebalo bi raspraviti sa ženom koja prolazi kroz mastektomiju .
11. Komplikacije kirurškog liječenja karcinoma dojke
Mortalitet i iznad svega morbiditet kirurškog liječenja karcinoma dojke je nizak sa limfedemom koji je najznačajniji medij i dugoročna komplikacija.
11.1. Kirurško liječenje je općenito sigurno, sa niskom razinom operativnog mortaliteta čak i za pacijente preko 75 godina.
. U SEER studiji na više od 10000 pacijenata izvješten je operativni mortalitet od 0.33%.
. U žene starije od 75 godina stopa mortaliteta iznosi 0.87% (Schneiderman and Axtell 1979).
. Kirurško liječenje karcinoma dojke može biti izvedeno u žene sa visokim rizikom od opće anestezije upotrebom kombinacije lokalne i regionalne anestezije i sedacije.
11.2. Postoperativni problemi na rani nisu neuobičajeni i mogu uključiti infekciju, "flap" nekrozu i loš kozmetički rezultat.
. U nedavnoj studiji je nađena stopa infekcije od 14% nakon konzervativnog liječenja i 11% nakon mastektomije i aksilarne disekcije (de Feiter et al 1997).
. Rana infekcija je najčešće celulitis.
. Kasnija infekcija je pretežno absces.
Prijavljene su visoke stope infekcije ako se upotrebljava postupak u dvije faze (12%), češće nego kod jedne operacije (5%) (Beatty et al 1983) i sa povećanjem dobi (de Feiter et al 1997).
. Stope infekcije rane mogu biti smanjene upotrebom jedne doze antibiotske terapije (Platt et al 1993).
. Nekroza kože "flap-a" je neuobičajena i obično povezana sa tankim "flaps" i/ili napetim zatvaranjem kože (Bland et al 1981).
11.3. Seroma se pojavljuje između 26% i 100% žena koje su prošle aksilarnu disekciju ali je i doveden do minimuma zatvorenom sukcijskom drenažom.
. Incidencija je povezana sa proširenim uključenjem limfnih čvorova, debljinom i operacijom u dvije faze. (Petrek et al 1991).
. Seroma može dovesti do odgođenog cijeljenja rane i infekcije (de Feiter et al 1997).
. Sukcijska drenaža do minimalnog dnevnog ishoda se koristi u redukciji mogućnosti seroma.
. Standardna metoda u liječenju simptomatskih seroma je ponavljana aspiracija dok kožni "flap-ovi" nisu čvrsto blokirani prema zidu prsnog koša.
. Mjere koje uključuju imobilizaciju ruke i povezivanje kožnih "flaps" sa prsnim košem su isprobane bez da postanu standardna praksa.
11.4. Limfedema je relativno čest i nekad veoma problematični simptom nakon kirurškog liječenja karcinoma dojke za kojeg je prevencija ključna riječ.
. Definicije limfedema koje su povezane sa promjenama u obujumu i volumenu ruke. Razlika od 20 mm u obujmu između obje ruke se obično upotrebljava za dijagnozu limfedema.
. Važno je mjerenje obujma nadlaktice i podlaktice svake strane.
. Izvješteno je da je incidencija objektivnog limfedema oko 20% sa dosegom od 16-26% (Kissin et al 1986; Werner et al 1991).
. Incidencija je slična nakon konzervativnog kirurškog liječenja i nakon mastektomije.
. U razvoju limfedema ključni faktori su veličina aksilarne disekcije i dodatak aksilarne radijacije. (Larson et al 1986).
. Jedan važan faktor prevencije čini ograničeno aksilarno liječenje onoliko daleko koliko je kompatibilno sa ostalim ciljevima liječenja.
. Nakon operacije mjere za smanjenje rizika od limfedema su povezane sa 2 principa - nema povećanja produkcije limfe (povezane sa strujom krvi) i nema daljnje spriječenosti limfne drenaže (Petrek & Learner 1996).
. Nakon kirurške operacije sve žene bi trebalo savjetovati da izbjegavaju traume kože koje mogu dovesti do infekcije, uključujući toplinu, sunčane opekline i saune, i pretjerane vježbe ruku.
. Mjere predostrožnosti obuhvaćaju izbjegavanje vakcinacija, injekcija, monitoriranje krvnog tlaka, vađenje krvi i intravenski postupak na ruci na rizik.
Pažljiva njega kože, noktiju i kutikula je važna i izbjegavanje infekcije u ovim područjima. Potrebna je pažnja kod bilo kakve infekcije.
. Kad je jednom došlo do limfedema može biti permanentan i progresivan (Learner & Requena 1986). Rani tretman je potreban za smanjenje daljnje progresije.
. Kada je srednji ili promjenjeni limfedem prisutan nakon operacije potrebne su ove mjere;
a) izbjegavanje ozljede gornjih ekstremiteta koja može dovesti do infekcije
b) upotreba kompresijskog "sleeve-a"
c) masaža ekstremiteta od strane iskusnog terapeuta (Foeldi et al 1985)
d) upotreba pneumatsko kompresijske sprave, posebno kod uznapredovalog limfedema (Richmand et al 1985).
. Pokazano je da terapija kumarinom (benzopyrones) dovodi do poboljšanja u uznapredovalom kroničnom limfedemu (Casley-Smith et al 1993).
. Nijedan kirurški remedij nije postao dio utvrđene terapije limfedema.
Klinički komentar
Srednji limfedem je uobičajeni klinički problem sa minimalnom nesposobnosti dok je nekoliko limfedema neuobičajeno, ali može imati važan utjecaj na kvalitet života. Kombinirana aksilarna disekcija sa aksilarnom radioterapijom je bez sumnje jedan važan uzrok limfedema i trebalo bi ga izbjegavati kad god je to moguće. Edukacijski program o preventivnim mjerama za žene nakon kirurškog liječenja karcinoma dojke je aktivan pristup u ranom liječenju limfedema i važan aspekt za smanjenje problema.
Aksilarna disekcija praćena aksilarnom radijacijom trebala bi se i koliko je god to moguće izbjegavati. Rano liječenje limfedema u kojem se upotrebljavaju "sleeves" i masaža ekstremiteta treba injicirati koliko je to prije moguće od postavljanja dijagnoze limfedema.
12. Radioterapija karcinoma dojke
12.1 Radioterapija nakon poštednog operativnog zahvata, statistički značajno snižava rizik za lokalni povrat bolesti u 0, I i II stadiju bolesti karcinoma dojke, te ima rezultate preživljenja jednake mastektomiji.
. Radioterapija dojke nakon poštednog operativnog Svim ženama nakon poštednog operativnog zahvata savjetuje se radioterapija cijele dojke.
. Radioterapiju započeti 6 tjedana, a najkasnije do 12 tjedana, po operativnom zahvatu.
. Optimalni vremenski slijed radioterapije i kemoterapije, kada su indicirana oba modaliteta liječenja, nije jasno definiran. Postoje različiti načini njihovog kombiniranja: simultano, sekvencijalno ili u tzv. "sandwich" tehnici. Za sada niti jedan režim nema dokazanu prednost pred drugim, u lokalnoj kontroli i sveukupnom preživljenju. Istodobna primjena kemoterapije i radioterapije u nekim serijama pokazuje povišenje šanse za akutne i kasne nuspojave zračenja, te lošije kozmetske rezultate.
. Kronološki slijed ova dva modaliteta liječenja se individualno procjenjuje, a određen je: rizikom za lokoregionalni povrat, rizikom za udaljeni povrat bolesti, tipom i brojem ciklusa adjuvantne kemoterapije.
. Radioterapija se može vremenski odgoditi kod: pojave opsežnog seroma, celulitisa, nezaraštavanja operativno reza, ograničene pokretljivosti istostranog ramenog obruča.
. Radioterapija dojke je kontraindicirana: trudnoće, prethodnog zračenja dojke, nemogućnosti ležanja na ravnoj površini ili abdukcije ruke. Relativna kontraindikacija za radioterapiju su sklerodermija i sistemski lupus eritematodes.
. Provodi se megavoltažna radioterapija cijele dojke.
. Uobičajena preporučena tumorska doza koja se aplicira na cijelu dojku, tangencijalnim poljima, iznosti 50 Gy u 25 frakcija, sa ili bez boosta.
Alternativni režimi radioterapije su 40 Gy u 16 frakcija na cijelu dojku sa ili bez boosta, te 45 Gy u 20 frakcija na cijelu dojku sa ili bez boosta.
Rezultati indirektne usporedbe lokalne kontrole, kozmetskog efekta i preživljenja, navedeni režim frakcioniranja radioterapije, ukazuju na njihovu komparabilnost.
. Indikacije za apliciranje boost doze na područje ležišta tumora su: pozitivni rubovi, histološki gradus III, ekstenzivna intraduktalna komponenta, limfovaskularna invazija, T 2 tumori. Doza kod boosta iznosi prosječno 8-10 Gy/ 4-5 frakcija.
. Radioterapija regionalne limfne drenaže ( aksila+/- supraklavikularna jama) se provodi kod pozitivnih pazušnih limfnih čvorova, neučinjene/ neadekvatne disekcije aksile.
. Preporučena doza na aksilu i supraklavikularno područje iznosti 45-50 cGy/ 20-25 frakcija.
. Radioterapija limfnih čvorova uz arteriju mamariju internu se ne provodi rutinski. Korist od elektivne iradijacije imaju žene s povišnim rizikom za zahvaćenost unutarnjih mamarnih limfnih čvorova (tumora smještenih u medijalnim kvarantima s zahvaćenim limfnim čvorovima aksile), njih oko 20%
12.2. Radioterapija nakon mastektomije
. Radioterapija nakon mastektomije, nakon 10 godina praćenja, snižava rizik za lokoregionalni povrat bolesti, prema različitim serijama, od 2% do više od 50%.
. Ne postoji suglasje o korisnosti radioterapije nakon mastektomije, za sveukupno preživljenje.
. Procjenjuje se da je radioterapija indicirana nakon mastektomije u svih bolesnica čiji je rizik za razvoj lokoregionalnog povrata bolesti, tijekom 10 godina praćenja, veći od 20%.
. Indikaciju određuje multidisciplinarni tim: patolog, kirurg i radioterapeut. Diskusija o patohistološkim čimbenicima povezanim s visokim rizikom za lokalni povrat bolesti: veličina i histološki gradus tumora, rubovi preparata-udaljenost tumora od resekcionih rubova, vaskularna i limfatička invazija, tumori koji difuzno rastu u nekoliko kvadranata, adekvatnost disekcije aksile, ekstranodalno širenje tumora. Rizik se procjenjuje sumacijom navedenih čimbenika.
. Postoperativna radioterapija prednje torakalne stijenke nije indicirana nakon mastektomije radi neinvazivnih karcinoma.
. Radioterapija nije indicirana kod T1 i T2 tumora s nezahvaćenim pazušnim limfnim čvorovima.
. Još uvijek postoje dvojbe i indikacijama za postoperativnu radioterapiju T1-2 i N1 tumora, te se donose za svaku pacijenticu individualno.
. Radioterapiju započeti 6 tjedana, a najkasnije do 12 tjedana, po operativnom zahvatu.
. Optimalni vremenski slijed radioterapije i kemoterapije, kada su indicirana oba modaliteta liječenja, nije jasno definiran. Postoje različiti načini njihovog kombiniranja: simultano, sekvencijalno ili u tzv. "sandwich" tehnici. Za sada niti jedan režim nema dokazanu prednost pred drugim, u lokalnoj kontroli i sveukupnom preživljenju. Istodobna primjena kemoterapije i radioterapije u nekim serijama pokazuje povišenje šanse za akutne i kasne nuspojave zračenja, te lošije kozmetske rezultate.
. Kronološki slijed ova dva modaliteta liječenja se individualno procjenjuje, a određen je: rizikom za lokoregionalni povrat, rizikom za udaljeni povrat bolesti, tipom i brojem ciklusa adjuvantne kemoterapije.
. Radioterapija se može vremenski odgoditi kod: pojave opsežnog seroma, celulitisa, nezaraštavanja operativnog reza, ograničene pokretljivosti istostranog ramenog obruča.
. Relativna kontraindikacija za radioterapiju su sklerodermija i sistemski lupus eritematodes. Radioterapiju dojke je kontraindicirano provoditi kod trudnoće, prethodnog zračenja dojke, nemogućnosti ležanja na ravnoj površini ili abdukcije ruke.
. Standardna preporučena doza koja se aplicira na torakalnu stijenku iznosi 45 Gy, kroz 4-4,5 tjedna.
. Radioterapija aksile se provodi po procjeni rizika za lokoregionalni povrat bolesti: adekvtanost disekcije aksile, pozitivnost aksile, ekstenzivno zahvaćanje limfnih čvorova, ekstranodalno širenje.
. Rizik za povrat bolesti u području supraklavikularne jame je kod nezahvaćenih pazušnih limfnih čvorova, izuzetno nizak. Radioterapija supraklavikularne jame se kod histološki negativne aksile rijetko indicira.
13. Adjuvantna sistemska terapija
13.1. Negativni pazušni limfni čvorovi
. Prije odluke o postavljanju indikacija za adjuvantnu sistemsku terapiju, procijeniti prognozu bolesnice bez adjuvantne terapije
. Rizik bolesnice za sistemski povrat boleti ocijenjuje se kao: nizak, osrednji ili visok, na osnovi veličine tumora, histološkog gradusa, estrogen receptor (ER) statusa, limfatične i vaskularne invazije (LVI).
. Podgrupa s niskim rizikom je definirana veličinom tumora od 1 cm ili manje i sa svim povoljnim prognostičkim čimbenicima (histološki gradus I, ER pozitivnost, bez LVI). Rizik za povrat bolesti je u žena ove podgrupe tijekom 10 godina praćenja manji od 10%.
. Podgrupu s visokim rizikom čine sve bolesnice s tumorima većim od 3 cm neovisno o drugim prognostičkim čimbenicima, te one s tumorima većim od 1 cm u kombinaciji s bilo kojim drugim nepovoljnim prognostičkim čimbenikom (histološki gradus III, ER negativnost ili LVI). Rizik za povrat bolesti je u žena ove podgrupe, tijekom 5-10 godina praćenja 20-50%.
. Podgrupa s osrednjim rizikom ima šansu od 10% do 20% da tijekom 10 godina praćenja razvije povrat bolesti. To su bolesnice s tumorima veličine 1-2 cm, histološkog gradusa II, ER negativni tumori.
. Za svaku pojedinu bolesnicu, pri izboru adjuvantne sistemske terapije, uzeti u obzir potencijalne koristi i moguće nuspojave. Potencijalna koristnost i nuspojave moraju u potpunosti biti objašnjeni svakoj ženi.
. Premenopauzalnim i postmenopauzalnim ženama s niskim rizikom za razvoj povrata bolesti, ne savjetuje se adjuvantna sistemska terapija.
. Svim ženama s visokim rizikom savjetuje se adjuvantna sistemska terapija. Kemoterapija se savjetuje svim premenopauzalnim ženama i postmenopauzalnim ženama s ER negativnim tumorima. Tamoxifen se kao prvi izbor savjetuje postmenopauzalnimm ženama s ER pozitivnim tumorima. Vjerojatno je da će postmenopauzalna grupa žena imati daljnju korist od dodavanja kemoterapije tamoxifenu.
. Za žene s osrednjim rizikom s ER pozitivnim tumorima, tamoxifen je prvi izbor.
. Za većinu žena starijih od 70 godina, koje su s visokim rizikom, općeg dobrog stanja, bez pridruženog značajnog komorbiditeta, adjuvantna sistemska terapija je istovjetna onoj u žena mlađih od 70 godina.
. Preporučaju se slijedeći kemoterapijski protokoli: (1) šest ciklusa ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil/CMF/; (2) šest ciklusa doksorubicin, ciklofosfamid i 5-fluorouracil/FAC/; (3) četiri ciklusa doksorubicin i ciklofosfamid(AC),
. Tamoxifen se preporuča u dozi 20 mg/ dan, kroz 5 godina.
. U postmenopauzalnih žena s ER negativnim tumorima, savjetuje se adjuvantna kemoterapija.
. Za većinu žena starijih od 70 godina, koje su s visokim rizikom, općeg dobrog stanja, bez pridruženog značajnog komorbiditeta, adjuvantna sistemska terapija je istovjetna onoj u žena mlađih od 70 godina.
13.2. Pozitivni pazušni limfni čvorovi
. Kemoterapija je indicirana u svih premenopauzalnih žena s II stadijem bolesti (zahvaćenim pazušnim limfnim čvorovima).
. Primjenjuju se kemoterapijski protokoli koji uključuju: ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil(CMF), doksorubicin i ciklofosfamid(AC), ciklofosfamid, 5-fluorouracil i doksorubicin (FAC), ili ciklofosfamid, 5-fluorouracil i epirubicin (FEC).
. Kemoterapiju treba započeti odmah po završenom kirurškom liječenju.
. Preporučeno trajanje adjuvantne kemoterapije je 6 ciklusa za CMF, FAC, FEC, te najmanje 4 ciklusa za AC protokola, u 3-tjednim razmacima.
. Bolesnice moraju biti u potpunosti upoznate s mogućim nuspojavama.
. Kod svakog kemoterapijskog ciklusa, treba aplicirati pune standardne doze citostatika.
. Optimalni vremenski slijed kemoterapije i radioterapije, kada su indicirana oba modaliteta liječenja, nije jasno definiran. Postoje različiti načini njihovog kombiniranja: simultano, sekvencijalno ili u tzv. "sandwich" tehnici. Za sada niti jedan režim nema dokazanu prednost pred drugim, u lokalnoj kontroli i sveukupnom preživljenju. Istodobna primjena kemoterapije i radioterapije u nekim serijama pokazuje povišenje šanse za akutne i kasne nuspojave zračenja, te lošije kozmetske rezultate.
. Kronološki slijed ova dva modaliteta liječenja se individualno procjenjuje, a određen je: rizikom za lokoregionalni povrat, rizikom za udaljeni povrat bolesti, tipom i brojem ciklusa adjuvantne kemoterapije.
. U premenopauzalnih žena s ER pozitivnim tumorima, kemoterapija je sistemska terapija izbora.
. Tamoksifen nije izolirani oblik sistemskog adjuvantnog liječenja, u premenopauzalnih žena s ER pozitivnim tumorima. U kombinaciji s kemoterapijom, tamoksifen poboljšava rezultate preživljenja.
. Ovarijalna ablacija (kirurška, iradijacijska ili kemijska-LHRH agonisti) u kombinaciji s kemoterapijom, u premenopauzalnih žena s ER pozitivnim tumorima, produžava preživljenje bez bolesti. Nije izolirani adjuvantni oblik liječenja za ovu grupu žena.
. Pri odlučivanju o primjeni sistemske hormonske terapije u premenopauzalnoj grupi žena, potrebno je razmotriti: s jedne strane utjecaj na preživljenje bez bolesti i sveukupno preživljenje, a s druge strane na moguće nuspojave liječenja i kvalitetu života.
. U postmenopauzalnih žena, sa ER pozitivnim tumorima, tamoksifen je standardna adjuvantna sistemska terapija Preporučena doza tamoksifena je 20 mg/dnevno, kroz 5 godina.
. Primjena kemoterapije uz tamoksifen, u bolesnica u postmenopauzi sa ER pozitivnim tumorima, daje daljnji manji benefit za poboljšanje perioda bez bolesti, ali se ne može preporučiti kao standardni oblik liječenja.
14. Liječenje metastatskog karcinoma dojke
Metastatski karcinom dojke je inkurabilna bolest, stoga je osnovna svrha liječenja održavanje najviše moguće kvalitete života uz prihvatljivu toksičnost. Iako je riječ o neizlječivoj bolesti, s medijanom preživljenja 2-3 godine, 25% bolesnica živi duže od 5 godina- a među njima 10% bolesnica živi 10 godina! Liječenje diseminiranog karcinoma dojke je za sada palijativno, usprkos visokom postotku odgovora (40 80%) na različite vrste sustavne onkološke terapije, prve linije.
14.1. Ciljevi liječenja:
. Produženje života uz optimalnu palijaciju.
. Poboljšanje kvalitete života.
. Maksimalno moguća kontrola simptoma.
. Prevencija ozbiljnih komplikacija.
14.2. Glavni čimbenici pri odabiru terapije:
. Dob bolesnice.
. Dužina slobodnog intervala do razvoja diseminacije.
. Proširenost bolesti, vrsta i broj metastatski sijela.
. Hormonska ovisnost tumora.
. Prethodno primjenjena adjuvantna terapija.
14.2.1. Daljnje individualiziranje terapije ovisi o:
. Pridruženom morbiditetu.
. Perfomans statusu.
. Sposobnost toleriranja pojedinih terapijskih postupaka.
Sve bolesnice s metastatskom bolesti liječe se primarno sustavnom onkološkom terapijom (kemoterapijom, hormonskom terapijom, imunoterapijom).
Sustavno specifično onkološko liječenje se kombinira s lokalnim palijativnim oblicima liječenja (radioterapija, kirurgija) kao i drugim palijativnim terapijskim mjerama.
14.3. Kemoterapija
. Prva linija: CMF, FAC/FEC, AC
. Druga linija: FAC/FE, AC, *taxani (oaklitaksel i docetaksel)+/- antraciklini
. Treća linija: taxani, mitomicin+vinblastin, **mitoksantron, vinorelbin, ifosfamid
Novi citostatici, u tijeku kliničkih istraživanja: npr. gemcitabin, capecitabin
*od 1995. godine taxani su registrirani u Hrvatskoj, a odlukom HZZO-a od ožujka 2000. godine, se nalaze na listi lijekova kao druga linija kemoterapije u IV stadiju bolesti nakon progresije na terapiju antraciklinima!
**nisu dio kemoterapijskih shema u Hrvatskoj
14.4. Hormonska terapija
Stupnjevito (sekvencijalno) endokrino liječenje je najefikasniji oblik hormonske terapije žena s hormonskim ovisnim metastatskim karcinomom dojke.
. Prva linija: Ovarijalna ablacija (kirurška, kemijska i radioterapijska). Antiestrogeni (tamoksifen)
Premenopauza: ovarijalna ablacija i antiestrogeni
Postmenopauza: antiestrogeni
. Druga linija: Inhibitori i inaktivatori aromataze (anastrazol, eksemestan, letrozol, fadrozol, vorozol, *aminoglutetimid)
. Treća linija: Gestageni (megestro acetat i medroksiprogesteron acetat)
*aminoglutetimid "Mamomit", jedini iz ove grupe lijekova na listi HZZO-a iako je najselektivniji inhibitor aromataze!
14.5. Imunoterapija
. specifična humana antitjela usmjerena na HER-2/ neu onkogene na površini stanica karcinoma dojke-trastuzumab "Herceptin"
. prekomjerna ekspresija HER-2/ neu onkgena povezana s kraćim sveukupnim preživljenjem
. 30% bolesnica s karcinomom dojke ima prekomjernu ekspresiju HER-2/ neu onkogena
. oko 30% bolesnica s metastatskim karcinomom dojke i HER-2 pozitivnim tumorima odgovara na terapiju s transtuzumabom; u kombinaciji s kemoterapijom produžava period bez bolesti, medijan preživljenja
*SAD- Transtuzumab 1998 odobren (FDA) u terapiji metastatskog karcinoma dojke, s prekomjernom ekspresijom HER-2/neu, u prvoj liniji u kombinaciji s paklitakselom, te u drugoj liniji kao monoterapija
**Hrvatska- registriran 1999, nije na listi lijekova HZZO-a, troškove liječenja bolesnice snose same
14.6. Palijativna radioterapija
14.6.1. Indikacije:
. metastatska bolest kostiju
. kompresija medule spinalis metastatskom bolešću: radioterapija kao izolirani modalitet liječenja ili postoperativno nakon laminektomije . metastaze u mozgu
14.7. Palijativni kirurški zahvati
Primjena ovisi o proširenosti bolesti, općem stanju, planiranoj daljnjoj terapiji
. zbrinjavanje komplikacija koštanih metastaza: fraktura patološki promijenjenih kostiju, kolaps kralješaka, kompresija medule spinalis . ekstirpacija solitarnih meta promjena (npr. limfni čvorovi, mozak, jetra)
. resekcija loko-regionalnog povrata bolesti
14.8. Bifosfonati
. inhibitori aktivacije osteoklasta: pamidronat, klodronat, zeledronat
. terapija metastatske bolesti kostiju
. snižavaju komplikacije koštane metastatske bolesti (bol. ograničena pokretljivost, fraktura patološki promijenjene kosti, hiperkalcemija)
. poboljšanje kvalitete života
15. Praćenje
15.1. Praćenje bolesnica nakon liječenja radi karcinoma dojke
Program praćenja se prilagođava svakoj ženi posebno, a uzima u obzir:
. stadij i osobitosti bolesti
. modalitete provedenog liječenja
. osobitosti svake bolesnice
15.2. Cilj praćenja:
. rana detekcija potencijalno kurabilne bolesti: lokalnog recidiva u dojci nakon provedenog poštednog operativnog zahvata i novog primarnog tumora u kontralateralnoj dojci
. zbrinjavanje nuspojava, posljedica provedenog liječenja
. psihološka potpora, informiranje bolesnica o prirodi bolesti i nuspojavama
. ne preporuča se rutinski dijagnostički probir (screening) u svrhu otkrivanja metastatske bolesti u asimptomatskih žena
Rana detekcija metastaza i rana terapija metastatske bolesti, ne utječe na sveukupno preživljenje, ali značajno poboljšava kvalitetu života žena s diseminiranim karcinomom dojke !
. dijagnosticiranje metastatske bolesti
. dobivanje podataka važnih za praćenje rezultata liječenja (slobodni interval, preživljenje, morbiditet, kvaliteta života)
15.3. Praćenje neinvazivnog karcinoma dojke (DCIS)
15.3.1. Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju. Svrha mu je zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja, psihološka potpora, upoznavanje bolesnice s planom praćenja, potencijalnom prognozom bolesti.
15.3.2. Daljnji klinički kontrolni pregledi, s ciljem detekcije potencijalno kurabilne bolesti, preporučeno je činiti tijekom prve dvije godine praćenja svaka 4 mjeseca, od druge od pete godine svakih 6 mjeseci, a po tome se vrše jednom godišnje.
15.3.3. Svaki kontrolni pregled uključuje:
. fizikalni pregled obje dojke
. pregled regionalne limfne drenaže
. pregled torakalne stijenke
15.3.4. Mamografske kontrole su jednom godišnje.
NAPOMENA. Bolesnice treba uputiti:
. na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih simptoma
. na važnost prijavljivanja perzistentnih simptoma
. na važnost prijavljivanja simptoma sumnjivih za povrat bolesti.
BEZ ČEKANJA na slijedeći ugovoreni pregled.
15.4. Praćenje invazivnog karcinoma dojke
15.4.1. I II stadij bolesti-rani stadij
15.4.1.1. Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju. Svrha mu je:
. zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja
. psihološka potpora
. upoznavanje bolesnice s planom praćenja, očekivanim kasnim nuspojavama, i potencijalnom prognozom bolesti.
15.4.1.2. Daljnji klinički kontrolni pregledi, s ciljem detekcije potencijalno kurabilne bolesti, preporučeni su tijekom prve dvije godine praćenja svaka 4 mjeseca, od druge do pete godine svakih 6 mjeseci, po tome se vrše jednom godišnje.
15.4.1.3. Svaki kontrolni pregled uključuje:
. dobivanje anamnestičkih podataka koji bi ev.upućivali na razvoj progresije bolesti
. fizikalni pregled obje dojke
. pregled regionalne limfne drenaže
. pregled torakalne stijenke
. pregled abdomena
15.4.1.4. Mamografske kontrole su jednom godišnje.
NAPOMENA Bolesnice treba uputiti:
. na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih simptoma
. na važnost prijavljivanja perzistentnih simptoma
. na važnost prijavljivanja simptoma sumnjivih za povrat bolesti
BEZ ČEKANJA na slijedeći ugovoreni pregled.
NAPOMENA. Važna je dobra komunikacija između svih liječnika terapijskog tima, kako bi se izbjeglo dupliciranje pregleda i pretraga.
15.4.1.5. Laboratorijski nalazi (SE, KKS, AST, ALT, GGT, bilirubin, alkalna fosfataza) se vrše dva puta godišnje tijekom prve dvije godine praćenja, po tome od pete godine jednom godišnje.
15.4.1.6. Dodatna sistemska obrada, indicira se s ciljem otkrivanja diseminacije bolesti, ovisno o procijenjenom riziku za razvoj iste, te ciljano prema prisutnim simptomima, promijenjenim laboratorijskim nalazima.
15.4.2. Praćenje III stadija bolesti-lokalno uznapredovala bolest
S obzirom na 5-godišnje preživljenje žena s lokalno uznapredovalim karcinomom dojke od 30-50% i način liječenja koji je drugačiji nego li u ranim stadijima, plan praćenja je slijedeći:
15.4.2.1. Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju. Svrha mu je:
. zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja
. psihološka potpora
. upoznavanje bolesnice s planom praćenja, očekivanim kasnim nuspojavama, potencijalnom prognozom bolesti.
15.4.2.2. Klinički pregled se vrši svaka 4 mjeseca tijekom prve dvije godine praćenja, po tome dva puta godišnje do pet godina, po tome jednom godišnje.
15.4.2.3. Svaki kontrolni pregled uključuje:
. dobivanje anamnestičkih podataka koji bi ev.upućivali na razvoj progresije bolesti
. fizikalni pregled obje dojke, regionalne limfne drenaže, torakalne stijenke, abdomena.
15.4.2.4. Mamografiju je potrebno učiniti jednom godišnje.
NAPOMENA: Bolesnice treba uputiti:
. na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih simptoma
. na važnost prijavljivanja perzistentnih simptoma
. na važnost prijavljivanja simptoma sumnjivih za povrat bolesti,
BEZ ČEKANJA na slijedeći ugovoreni pregled.
15.4.2.5. Laboratorijski nalazi (SE, KKS, AST, ALT, GGT, bilirubin, alkalna fosfataza) se vrše svaka 4 mjeseca tijekom prve dvije godine praćenja, nakon toga dva puta godišnje do pet godina praćenja.
15.4.2.6. Dodatna obrada, indicira se ciljano ovisno o promjenjenim laboratorijskim nalazima i pojavi simptoma sumnjivih za progresiju bolesti.
15.4.3. Praćenje IV stadija bolesti-metastatska bolest
Praćenje bolesnica s diseminiranim karcinomom dojke, uglavnom s aktivnom bolesti, nakon već provedenih, promjenjenih različitih kemoterapijskih protokola, hormonske terapije, palijativne radioterapije.
Radi se o heterogenoj grupi bolesnica koje se nalaze u kompletnoj ili parcijalnoj remisiji, ili u progresiji bolesti.
15.4.3.1. Nema strogih preporuka o učestalosti i modalitetu njihova praćenja.
15.4.3.2. Praćenje se individualizira i razmatra odvojeno za svaku bolesnicu, u odlučivanje su uključeni svi članovi terapijskog tima.
15.4.3.3. Učestalost kontrolnih pregleda ovisi o:
. općem stanju
. simptomatologiji
. sijelu i opsežnosti metastatskih promjena
. modalitetu provedenog liječenja
. odgovoru na terapiju
. nuspojavama liječenja.
15.4.3.4. Ciljanom dodatnom obradom određuje se sijelo metastatske bolesti, prisutni simptomi, planirani nastavak liječenja
16. Kod suspektnog / pozitivnog kliničkog ili mamografskog nalaza: postupak prema algoritmu za suspektan klinički nalaz nalaz
SIMPTOMATSKA BOLEST DOJKE (ČVOR, ISCJEDAK, BOL)
17. ALGORITAM CITOLOŠKIH PRETRAGA KOD BOLESTI DOJKE
18. ALGORITAM CITOLOŠKE DIJAGNOSTIKE KOD ULTRAZVUČNOG I/ILI MAMOGRAFSKOG NALAZA PALPABILNIH I NEPALPABILNIH LEZIJA
19. ALGORITAM CITOLOŠKE DIJAGNOSTIKE SKARIFIKATA
20. Literatura:
Literatura za 1., 2., 3., 4., 13.2., 14., 16.:
1. De Lena M, Ferguson J, LIberati A. Consensus conference on follow-up in breast cancer. Bari, Italy, Selected papers. Ann Oncol 1995,;6:1-70.
2. Schapira DV, Urban N. A minimalist policy for brest cancer surveillance. JAMA 1991;265:380-2.
3. Gulliford T, Opomu M, Wilson E, Hanham I, Epsten R. Popularity of less frequents follow up for breast cancer in randomised study:initial findings from the hotline study. BMJ 1997;314:171-7.
4. Barraclough J, Pinder P, Cruddas M, Osmond C, Taylor I, Perry M. Life events and breast events and brest cancer prognosis. BMJ 1992;304:1078-81.
5. Maher J, Bradburn J, Adewuyi-Dalton R. Follow up in breast cancer patients; patients prefer specialist follow-up /letter/ BMJ 1995;311,54.
6. Marković-Glamočak M. Citološka dijagnostika iscjetka i punktata dojke u Fajdić J. Suvremena dijagnostika bolesti dojke., Medicinska naklada, Zagreb, 2001.
7. De May RM. Medicolegal issues and fine needle aspiration of the breast in Michael W. Stanley's Clinics in laboratory medicine. 1st ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998.599-605.
8. Silverman JF. Breast in M. Bibbo's. Comprehensive Cytopathology. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997: 731-780
9. Naib M. Zuher. The Breast in Zuher M. Naib's Cythopathology 4th ed. Little, Brown and Company, Boston, 1995: 483-515.
10. Erlandson RA. Breast Tumors in Robert A. Erlandson's Diagnostic Tansmission Electron Microscopy of Tumors. Raven Press, New York, 1994: 283-302.
Literatura za 5., 7.1., 12.:
1. Fisher B, Dingnam J, Wolmark N, et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of the intraductal breast cancer: findings from National Surgical Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16:441-52,1998
2. Fisher ER, Dingnam J, Tan-Chiu E, et al: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year updateprotocol of Protocol B-17: intraductal carcinoma, Cancer 86:429-38,1999
3. Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al.: Eight-year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 320:822-28,1989
4. Lichter AS, Lippman ME, Danforth DNJr et al.: Mastectomy versus breast : a conserving therapy in the treatment of stage I and II carcinoma of the breast: a randomized trial at the National Cancer Institute, J Clin Oncol 10:976-83, 1992
5. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al: Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized trial in Lyon, France, J Clin Oncol 15:963-68, 1997
6. Borger J, Bartenlik H. Does the sequence of radiotherapy and chemotherapy in breast-conserving therapy influence outcome ? Cancer J Sci Am 1996;2:19-20.
7. Overgaard M, Hansen PS, Ovregaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy: Danish Breast Cancer Group DBCG 82 b randomised trial. N Engl J Med 1997;337:949-955
8. Overgaard M, Jensen MB, Ovregaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999; 353 (9165): 1641-1648
9. Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node positive premenopausal women with breast cancer. N Eng J Med 1997;337: 956-962
10. Recht A, Locoregional failure rates in patients wizh involved axillary nodes after mastectomy and systemic therapy. Semin Radiant Oncol 1999; 9: 233-229.
11. Rechz A, Bartenlik H, Fourquet A. Et al. Postmastecomy radiotherapy questions for the twenty-first century. J Clin Oncol 1998; 16: 2886-2889.
12. Bartenlik H. Postmastectomy radiotherapy: recommended standards. Educational Bool of the 25th ESMO Congress, Ann Oncol 2000, 11 (Suppl 3): 7-11
Literatura za 6.-6.3.:
1. Efficacy of bone and liver scanning in malignant disease. In: Nuclear Medicine Annual. (Ed) Herbert, JC. Raven Press, New York 1992.
2. Manual for Staging of Cancer/American Joint Committee on Cancer: (Eds) Bears OH, Henson DE, Hutter RVP&Kennedy BJ. 4th ed. Lippincott JB, Philadelphia. 1992: 149-154.
Literatura za 6.4.:
1. Gregory WM, Richards MA, Fentimen IS et al. Optimal timing of initial breast cancer surgery. Annals of Internal Medicine 1992;116:268-69.
2. Hrushesky WJ, Bluming AZ, Gruber S et al. Menstrual influence on surgical cure of breast cancer. Lancet 1989;2:949-52.
3. Sainsbury R, Jones M, Parker D et al. Timing of surgery for breast cancer and menstrual cycle. Lancet 1991;338:391-92.
4. Senie RT, Rosen PP, Rhodes P et al. Timing of breast cancer excision during the menstrual cycle influences duration of disease free survival. Annals of Internal Medicine 1991;115:337-42.
5. Senie RT&Kinne DW. Menstrual timing of treatment for breast cancer. Journal of National Cancer Institute Monographs 1994. No.16.
Literatura za 7.:
1. Abrams J, Chen T, Giusti R et al. Special Communication from The National Cancer Institute. Survival after breast sparing surgery versus mastectomy.
Journal of the National Cancer Institute. 1994;86:1672-73.
2. Albertini JJ, Lymangh GH, Cox et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. Journal of the American Medical Association 1996;276;1818-22.
3. Danforth DN, Findlay PA, McDonald HD et al. Complete axillary lymph node dissection for stage 1-2 carcinoma of the breast. Journal of Clinical Oncology 1986;4:655-62.
4. Fisher B, Slack NH, Cavanagh PJ et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of breast cancer: Results of the NSABP clinical trial. Annals of Surgery 1970;172:711-32.
5. Fisher B, Redmond CK, Fisher ER. The contribution of NSABP trials of primary breasr cancer therapy to an understanding of tumour biology: an overview of findings. Cancer 1980;46:1009-25.
6. Fisher B, Anderson S,Fisher ER et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. Lancet 1991;338:327.31.
7. Fisher B, Anderson S, Redmond CK et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomised clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without radiation therapy in the treatment of breast cancer. New England Medical Journal 1995;333:1456-61.
8. Furnival CM. Breast cancer: Current issues in diagnosis and treatment. The Australian and New Zealand Journal of Surgery 1997;67:47-58.
9. Giuliano AE, Dale PS, Turner RR et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Annals of Surgery 1995;222:394-401.
10. Guenther JM, Kirgan DM, Giuliano AE. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer. Archives of Surgery 1996;131:632-36.
11. Harris J & Osteen R. Patients with early breast cancer benefit from effective axillary treatment. Breast Cancer Research & Treatment 1985;5:17
12. Harris JR & Morrow M. Local Management of Invasive breast cancer. In: Disease of the breast. (Eds) JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellmen. Lippincott-Raven 1996.
13. Holland R, Veling S, Mravanuc M et al. Histologic multifocality of Tis T1-2 breast carcinomas: implications for clinical trials of breast conserving treatment. Cancer 1985;56:979-90.
14. Holland R, Connolly J, Gelman R et al. The presence of an extensive intraduct component (EIC) following limited excision correlates with prominent residual disease in the remainder of the breast. Journal of Clinical Oncology 1990;8:113-18.
15. Ivens D, Hoe AL, Pod TJ et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. British Journal of Cancer 1992;66:136-38
16. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH et al. Ten-years results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage 1 and stage 2 breast cancer. New England Medical Journal 1995;332:907-11.
17. Kissin MV, Thompson EM, Price AB et al. The inadequacy of axillary sampling in breast cancer. The Lancet 1982;1:1210-13.
18. Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R et al. Breast-conserving therapy for macroscopically multiple cancers. Annals of Surgery 1990;212:38-44.
19. MacMillan RD, Purushotham AD, George WD. Local recurrence after breast-conserving surgery for breast cancer. British Journal of Surgery 1996;83:1149-55.
20. Maguire GP. Psycho-social aspects. ABC of breast diseases. British Medical Journal 1994;309:1649-52.
21. Moore MP & Kinne DW. Patient selection criteria for conservative surgery versus mastectomy: Memorial Hospital breast service experience. World Journal of Surgery 1994;18:58-62.
22. Moreton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Archives of Surgery 1992;127:392-99.
23. Nattinger AB, Gottlieb MS, Veum J et al. Geographic variation in the use of breast conserving treatment for breast cancer. New England Journal of Medicine 1992;326:1102-7.
24. Rosen PP, Lesser ML, Kinne DW et al. Discontinuous or "skip" metastases in breast carcinoma: analysis of 1228 axillary dissections. Annals of Surgery 1983;197:276-83.
25. Schnitt SJ, Connolly JL, Harris JR et al. Pathological predictors of early local recurrence in stage 1 and 2 breast cancer treated by primary radiation therapy. Cancer 1984;53:1049-57.
26. Shetty MR & Reiman HM. Tumour size and axillary metastases, a correlative occurence in 1244 cases of breast cancer between 1980-1995. European Journal of Surgical Oncology 1997;23.139-41.
27. Silverstein MJ, Gierson ED, Waisman JR et al. Axillary lymph node dissection for T1 a breast carcinoma. Is it indicated? Cancer 1994;73:664-67.
28. Silverstein MJ. Diagnosis and treatment of early breast cancer. British Medical Journal 1997;314:1736-39.
29. Smit MC Nowels KW, Zdeblick MJ et al. The importance of the lumpectomy surgical margin status in long-term results of breast conservation. Cancer 1995;76:250-67.
30. Steele RJC, Forrest APM, Gibson T et al. The efficacy of lower axillary sampling in obtaining lymph node status in breast cancer. A controlled randomised trial. British Journal of Surgery 1985;72:368-69.
31. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results in a randomized trial. European Journal of Cancer 1990;26:668-70.
32. Veronesi U, Lutini A, Galimberti V et al. Extent of metastatic involvement in 1446 cases of breast cancer. European Journal of Surgical Oncology 1990;16:127-33.
33. Veronesi U, Lutini A, Del Vecchio M et al. Radiotherapy after breast preserving surgery in women with localised cancer of the breast. New England Journal of Medicine 1993;328:1587-91.
34. Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M et al. Local recurrence and distant metastases after conservative breast cancer treatments: partly independent events. Journal of the National Cancer Institute 1995;87:19-27.
35. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. The Lancet 1997;349:1864-67.
36. Winchester DP & Cox JD. Standards for Breast Conservation Treatment. CA: Clinical Journal of Cancer 1992;42:134-62.
Literatura za 8.:
1. Bellamy COC, McDonald C, Salter DM et al. Non-innvazive ductal carcinoma of the breast: the relevance of histologic categorization. Human Pathology 1993;24:16-23.
2. Bodian CA, Perzin KH, Lattes R. Lobular neoplasia. Cancer 1996;78:1024-34.
3. Carter D. In: Interpretation of Breast Biopsies. Raven Press, New York 1984.
4. Carter D. Margins of "lumpectomy" for breast cancer. Human Pathology 1986;17:330-32.
5. Delaney G, Ung O, Bilous M et al. Ductal carcinoma in situ Part 1: Definition and diagnosis. The Australian and New Zealand Journal of Surgery 1997;67:81-93.
6. Delaney G, Ung O, Cahill S et al. Ductal carcinoma in situ Part 2: Treatment. The Australian and New Zealand Journal of Surgery 1997;67:157-65.
7. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K et al. Incidence and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. Journal of the American Medical Association 1996;275:913-18.
8. Faverley D, Holland R, Burgers I. An original steriomicroscopic analysis of the mammary glandular tree. Virchows Archives 1992;421:115-119.
9. Fowble BL. Intraduct noninvasive breast cancer: a comparison of three local treatments. Oncology 1989;3:51-69.
10. Frykberg ER & Bland KI. In situ breast carcinoma. Advances in Surgery 1993;26:29-72.
11. Frykberg ER & Bland KI. Overview of the biology and management of ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer Supplement 1994;74:350-361.
12. Haagensen CD, Lane N, Lattes R et al. Lobular Neoplastic (so-called lobular carcinoma in situ) of the breast. Cancer 1978;42:737-69.
13. Holland R, Hendriks JH, Verbeek AL et al. Extent, distribution and mammographic histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990;335:519-22.
14. Hughes KS, Lee AK, Rolfs A. Controversies in the treatment of ductal carcinoma in situ. Surgical Clinics of North America 1996;76:243-65.
15. Lagios MD, Margolin FR, Westdahl PR et al. Mammographically detected duct carcinoma in situ: Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic affect of nuclear grade on local recurrence. Cancer 1989;63:618-24.
16. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR et al. Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of non-invasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases and short term treatment failures. Cancer 1982;50:1309-14.
17. Lagios MD. Duct carcinoma in situ: biological implications for clinical practice. Seminars in Oncology 1996;23:6-11.
18. Morrow M, Scnitt SJ, Harris JR. In situ carcinomas. In: Diseases of the Breast.(Eds) JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellmen, Lippincott-Raven 1996.
19. Page DL & Anderson TJ. In: Diagnostic Histopathology of the Breast. Churchill Livingstone, Edinburgh 1987.
20. Pick PW & Iossifides IA. Occurence of breast carcinoma within a fibroadenoma. A review. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 1984;108:590-94.
21. Rosen PP & Lieberman PH et al. Lobular carcinoma in situ of the breast: detailed analysis of patients with average follow-up of 24 years. American Journal of Surgical Pathology 1978;2:255-51.
22. Schwartz GF, Patchefsky AS, Finkelstein SD et al. Non palpable in situ carcinoma of the breast: predictors of multicentricity and microinvasion and implications for treatment. Archives of Surgery 1989;124:29-32.
23. Silverstein MJ, Gierson ED, Colburn WJ et al. Axillary lymphadenectomy for intraduct carcinoma of the breast. Surgery Gynaecology and Obstetrics 1991;172:211-14.
24. Silverstein MJ, Gierson ED, Colburn WJ et al. Can intraduct breast carcinoma be excised completely by local excision ? Cancer 1994;73:2985-89.
25. Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR et al. Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ. The Lancet 1995;345:1154-7.
26. Silverstein MJ,Lagios MD, Craig PH et al. A prognostic index of ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996;77:2267-74.
27. Silverstein MJ. Ductal carcinoma in situ of the breast. British Journal of Surgery 1997;84:145-6.
28. Stomper PC & Connolly JL. Ductal carcinoma in situ of the breast: Correlation between mammographic calcification and tumour subtype. American Journal of Roentgenology 1992;159:483-85.
Literatura za 9. i 10.:
1. Carlson GW. Breast reconstruction: surgical options and patient selection. Cancer 1994;74:436-69.
2. Dean C, Chetty U, Forrest APM. Effects of immediate reconstruction on psycho-social morbidity after mastectomy. Lancet 1983;1:459-61.
3. Gabriel SE, O'Fallon WM, Kurland LT et al. Risk of connective tissue disease and other disorders after breast implantation. New England Journal of Medicine 1994;330:1697-1702.
4. Mackay GJ & Bostwick J III. Breast reconstruction. In: Diseases of the Breast. (Eds) JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellmen. Lippincott-Raven 1996.
5. Nogushi M, Kitagawa K, Kinoshita K et al. Psychologic and cosmetic self-assessments of breast conserving therapy compared with mastectomy and immediate breast reconstruction. Journal of Surgical Oncology 1993;54:260-266.
6. O'Gormon EC & McCrum B. A comparison of the self-perceptions of womwn who have undergone mastectomy with those receiving breast reconstruction. Irish Journal of Psychiatric Medicine 1988 5:26-31.
Literatura za 11.:
1. Beatty J, Robinson G, Zaia J et al. A prospective analysis of noso-comial wound infection after mastectomy. Archives of Surgery 1983;118:1421-24.
2. Bland KI, Klamer TW, Polk HC et al. Isolated regional lymph node dissection: Morbidity, mortality and economic considerations. Annals of Surgery 1981;193:372-76.
3. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo-alpha-pyrone. New England Journal of Medicine 1993;329:1158-63.
4. de Feita PW, Stockmann HBA, Wereldsma JCJ et al. Wound infections after mastectomy or lumpectomy for breast cancer. The Breast 1997;6:6-11.
5. Foldi E, Foldi M,Weissleder H. Conservative treatement of lymph-edema of the limbs. Angiology 1985; 36: 171-80.
6. Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D et al. Risk of limphoedema following the treatement of breast cancer. British Journal of Surgery 1986; 73: 580-84.
7. Larson D, Weinstein M, Goldberg I et al. Edema of the arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage I-II carcinoma of the breast treated with primary radiotherapy. International Journal of Radiation Oncolofy Biology Physics 1986; 12: 1575-82.
8. Learner R & Requenq R. Upper extremity lymphoedema secondary to mammary cancer treatement. American Journal of Clinical of Oncology 1986; 9:481.
9. Petrek J, Peters M, Nori S et al. Axillary lymphadenectomy: a prospective, randomised trial of thirteen factors influencing drainage, including early or delayed arm mobilisation. Archives of Surgery 1001; 125: 378-82.
10. Petrek JA & Learner R. Lymphedema. In: Fiseases of the Breast. (Eds) JR Harris, ME Lippman, M MOrrow, S Hellmen, Lippincott-Raven 1996.
11. Platt R, Zucker J, Zaleznik D et al. Perioperative antibiotic prophylaxis and wound infection folloving breast surgery. Journal of Anti-microbal Chemotherapy 1993; 31; (Suppl B) 43-48.
12. Richmand DM, O'´Donnell TF, Zelikovski A. Sequential pneumatic compression for lymphedema. Archievs of Surgery 1985; 120: 1116-19.
13. Schneiderman M. & Axtell L. Deaths among female patients with carcinoma of breast treated by a surgical procedure only. Surgery Gynaecology & Obstetrics 1979; 148: 193-95.
14. Werner RS, McCormick B, Petrek JA et al. Arm lymphoedema in conservatively managed brestc cancer: Obesity is major factor. Radiology 1991; 18: 177-84.
Literatura za 13.1.:
1. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet, 1998:352:930-942.
2. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials, Lancet, 1998:351:1451-1467.
3. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1996;348:1189-1196.
4. Levine MN, Bramwell VH, Prichard KI, et al. Randomized trial of intensive cyclophosphamide,epirubicin and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexate and fluorouracil in premenopausal women with node positive breast cancer. J Clin Oncol. 1998;16:2651-2658.
5. Goldrich A, Glick JH, Gelber RD,et al. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1601-1608.
6. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. Randomized trial of two versus five years at adjuvant tamoxifen for postmenopausal early breast cancer. J Natl Cancer Inst 1996;88:1543-1549.
