PITANJA I ODGOVORI O RAKU DOJKEVodič za žene i njihove liječnike
Na osnovu kanadskih Smjernica za kliničku praksu za skrb i liječenje raka dojke
Suplement CMAJ I998; 158 (3 suppl)
1. Uvod
1.1. Što činiti kada se otkrije abnormalnost ?
a) Pretrage kod kvržice koja se može osjetiti
b) Pretrage kod abnormalnosti otkrivenih mamografijom
1.2. Liječenje raka dojke
a) Mastektomija ili lumpektomija? Odabir najprikladnije operacije za rani invazivni rak dojke
b) Odstranjivanje limfnih čvorova za vrijeme kirurškog zahvata
c) Duktalni karcinom in situ (DCIS)
d) Liječenje zračenjem nakon lumpektomije
e) Kemoterapija kod raka dojke s negativnim limfnim čvorovima
f) Kemoterapija kod raka dojke s pozitivnim limfnim čvorovima
1.3. Trajna skrb
a) Praćenje nakon liječenja raka dojke
b) Liječenje ustrajne boli nakon provedenog liječenja raka
c) Podrška
d) Klinička ispitivanja
1.4. Informacije - Uvod
Ova brošura bavi se odlukama koje je potrebno donijeti kod postojanja sumnje ili postavljanja dijagnoze raka dojke.
Rak dojke je najčešći rak u žena. U 1996. godini uzrokovao je 5300 smrti u Kanadi, a iste godine dijagnosticirano je 18 600 novih slučajeva.
Postoje značajne razlike u načinu na koji se dijagnosticira i liječi rak dojke širom zemlje. Žene i zdravstveni radnici koji su sudjelovali na Nacionainom forumu o raku dojke, održanom u Montrealu u studenom 1993. godine, identficirali su potrebu za nacionalnim smjernicama za liječenje i dijagnostiku ove bolesti. Stoga su pripremljene ove smjernice u formi bolesnicima lako razumljivog teksta. One su zasnovane na stručnijoj verziji namijenjenoj liječnicima čiji je naslov: "Smjernice za kliničku praksu: krv i liječenje raka dojke". Ove dvije verzije teksta sadrže iste osnovne informacije. Te smjernice namijenjene su primarno ženama, iako i muškarci mogu oboljeti od raka dojke. Većina ovdje iznesenih informacija odnose se i na muškarce, iako ne sve. Specifične informacije možete potražiti kod vašeg liječnika.
1.5. Što su smjernice za kliničku praksu?
Smjernice za kliničku praksu za rak dojke su skup preporuka namijenjenih ženama s rakom dojke i njihovim liječnicima pomoću kojih im se želi pomoći da se lakše suoče s pitanjima o kojima postoje još neke nejasnoće. One ih nastoje razjasniti temeljitim pregledom svih medicinskih dostupnih podataka i ekstenzivnim konzultacijama s ekspertima na tom području. Smjernice iz ove serije priredili su eksperti za liječenje raka dojke, iz kanadskih nacionalnih i provincijskih zdravstvenih ustanova, te žene koje žive s rakom dojke. One odražavaju trenutno najbolje znanstvene spoznaje i konsenzus eksperata iz cijele Kanade.
Ako Vam je poznato što stručnjaci preporučuju za Vaše stanje, zašto to preporučuju, onda ćete znati što možete očekivati i bit će te u mogućnosti donijeti najbolje osobne odluke. Kao aktivni sudionik u Vašoj zdravstvenoj skrbi znat ćete što se dogada i moći ćete postavljati prava pitanja. Ako ne budete liječeni na način koji ste očekivali moći ćete saznati zašto je to tako. Ako se u bilo kojem trenutku budete osjećali nesigurno nemojte se bojati potražiti i drugo mišljenje.
2. Smjernica 1: Pretrage kod postojanja kvržice u dojci koja se ne može palpirati
U dojci sam osjetila kvržicu. Što treba poduzeti?
Kao prvo, budite svjesni daje kvržica u dojci čest nalaz i da se u najvećem broju slučajeva ne radi o raku. Svejedno, kod pojave svake nove kvržice mora se istražiti o čemu se radi.
Pretrage bi trebale započeti time što će liječnik uzeti vašu anamnezu, učiniti potpuni fizikalni pregled i uputiti vas na mamogram. Pregled ultrazvukom takoder može biti od koristi, posebice da bi se razlikovale ciste (bezopasne tekućinom ispunjene šupljine) i ostale abnormalnosti.
Ovi osnovni koraci mogu biti sve što je potrebno da bi se isključio rak dojke, posebno ako je Vaš liječnik iskusan u pregledu dojke.
Koja će me pitanja liječnik pitati?
Liječnik će vas pitati koliko je vremena prošlo od kada ste prvi puta primjetili kvržicu, te da li se kvržica promijenila (na primjer: da li je postala veća ili se promijenila na opip), te da li ste primjetili bilo kakve promjene kože.
Takoder će vas pitati o mogućim faktorima rizika, uslijed kojih može biti povećana mogućnost da tijekom života obolite od raka dojke. Rizik je veći:
- ako ste stariji. Rizik se povećava s dobi
- ako ste već imali rak dojke
- ako ste već imali neku abnormalnost dokazanu biopsijom
- ako ste u djetinjstvu liječeni zračenjem zbog Hodginove bolesti.
Vaša obiteljska anamneza takoder može povećavati rizik obolijevanja od raka dojke. Rizik je veći ako je od raka dojke oboljela vaša majka, sestra ili kći.
Isto tako, rizik je veći ako je više od jedne osobe iz vaše najbliže obitelji imalo rak dojke, te ako je rak dijagnosticiran prije menopauze ili prije 50 godina starosti.
Iako su navedeni faktori povezani s povećanim rizikom, nemojte se pretjerano zabrinjavati ako se neki odnose na Vas. Može Vas umiriti činjenica da većina žena s čestim faktorima rizika ne obolijevaju od raka dojke.
Za čime će liječnik tragati za vrijeme fizikalnog pregleda?
Za vrijeme pregleda liječnik će tražiti znakove je li kvržica maligna ili benigna. Liječnik će pregledati pazuh i područje iznad ključne kosti da utvrdi postoje li povećani limfni čvorovi (ponekad se nazivaju žlijezde); otečeni limfni čvorovi mogu biti jedan od prvih znakova širenje raka. Isto tako pregledat će kožu dojke i bradavice da bi provjerio postoji li osip, proširenje, uvlačenje ili bilo kakva druga abnormalnost koji može biti uzrokovana rakom.
Iscjedak iz dojke, ako nije sukrvav, obično nije povezan s rakom dojke, posebice ako se javlja u obje dojke. Liječnik će opipati kvržicu da bi utvrdio može li se pomicati unutar tkiva dojke, jesu li rubovi glatki ili grubi. Za glatke okrugle kvržice koje su lagano pomične manje je vjerojatno da su karcinomatozne. Kvržice koje se javljaju kod raka su obično, ali ne uvijek bezbolne.
Što je dijagnostički mamogram? Je li mi potreban?
Dijagnostički mamogram je rendgenska slika dojke; preporučuje se kad god postoji sumnja na rak. Budući da je u mladih žena tkivo dojke veće gustoće, mamografija je manje korisna u njih. Dijagnostička mamografija je mnogo detaljnija od uobičajene rutinske (screening) mamografije. Ona uključuje dodatnu kompresiju normalnog tkiva dojke da bi se dobila jasnija slika sumnjivog područja. Ako se na slici primijete malene mrlje vapna (mikrokalcifikati) bit će učinjene dodatne slike, budući da su takve mrlje ponekad povezane s rakom.
Ako postoji bilo kakva sumnja o onome što mamogram pokazuje, preporučuje se da dva liječnika s iskustvom očitavaju mamogram i interpretiraju rezultate. Za pouzdanu dijagnozu potreban je visoko kvalitetan mamogram, te je pretragu potrebno obaviti u centru koji kvalitetno izvodi pretrage. Čak kad je mamografija tehnički najbolje izvedena rak nije uvijek vidljiv, što znači da se postojanje raka ne može apsolutno isključiti normalnim nalazom.
Prošla sam sve navedene korake, ali moj liječnik još uvijek ne može isključiti rak. Što je slijedeći korak?
Potrebni su dodatni testovi. Liječnik može sumnjati da je kvržica u stvari bezopasna cista (šupljina ispunjena tekućinom) koja je česta. Da bi se potvrdilo postojanje ciste može se učiniti ultrazvučni pregled ili aspiracija s tankom iglom. Kod aspiracije s tankom iglom, pomoću vrlo tanke igle ulazi se u kvržicu. Ako je kvržica ispunjena s tekućinom ona se isisava kroz iglu. Ako se dobije sukrvava tekućina ona će biti poslana na daljnje pretrage; ako ne, možete biti sigurni da se radi samo o cisti te da nisu potrebne daljnje pretrage ili liječenje dijagnoze.
Što ako je kvržica tvrda i ne sadrži tekućinu?
Ako se aspiracijom s tankom iglom ne dobije nikakva tekućina još uvijek se može raditi o bezopasnoj čvrstoj vezivnoj tvorbi. Kroz iglu se može dobiti uzorak stanica iz kvržice za daljnje ispitivanje pod mikroskopom; ponekad to je dovoljno da bi se došlo do jasne dijagnoze.
Ako još uvijek nije postavljena sigurna dijagnoza bit će potrebne daljnje pretrage. Liječnik može upotrijebiti veću iglu da bi dobio uzorak tkiva iz kvržice koji se tada ispituje pod mikroskopom da se vidi sadrži li stanice raka; taj se zahvat naziva biopsija. Ako liječnik ne može locirati kvržicu opipom primjenjuje se mamografsko ili ultrazvučno navodenje igle da bi bili sigurni da se uzorak uzima iz pravog mjesta.
Ako se još uvijek sumnja na rak, izvodi se kirurška biopsija. To je operativni zahvat pri kojem se kvržica i dio okolnog tkiva odstranjuje iz dojke, a zatim pregledavaju pod mikroskopom. Da bi se bilo sigurno da je kvržica odstranjena u cijelosti odstranjuje se i dio normalnog tkiva.
Što je s ostalim dijagnostičkim tehnikama, kao što su termografija, prosijavanje i nuklearna magnetska rezonanca (NMR)?
Termografija, kojom se tumor otkriva na osnovu razlike u temperaturi, i svjetlosna pretraga, od koje se tkivo dojke prosijeva vrlo jakim izvorom svijetla, su nedovoljno pouzdani i ne preporučuju se za dijagnostiku. Vrijednost nuklearne magnetne rezonance u otkrivanju raka dojke je još u fazi ispitivanja, i za sada se ne preporučuje kao dio rutinskog dijagnostičkog procesa.
Imam implantat u dojci. Da li bih trebala izbjegavati neku od ovih pretraga?
Trebate obaviti iste pretrage kao i svatko drugi. Ipak, mogu biti potrebne posebne tehnike da bi se dobila dobra mamografija dojke s implantatom.
Da li će sve te pretrage učiniti moj liječnik?
Pouzdani nalazi ovise o vještini i iskustvu onih koji pretrage izvode i interpretiraju njihove nalaze. Nemaju svi liječnici potrebne vještine i iskustva; osim toga, sve pretrage nije moguće obaviti na svakom mjestu.
Ovisno o iznesenima faktorima vaš liječnik opće medicine će vas uputiti različitim specijalistima za neke potrebne pretrage.
Bez obzira tko izvodi pretrage cilj je što prije doći do pouzdane dijagnoze uz minimum pretraga. Dok se sve to odvija, imate pravo očekivati da o svemu budete potpuno informirani. Ne oklijevajte pitati bilo što vas zanima.
Jesu li potrebne daljnje pretrage ako se utvrdi da kvržica nije rak?
To ovisi o tipu kvržice. Kod nekih kvržica teško je interpretirati rezultate pretraga; u tom slučaju liječnik može nakon nekog vremena ponoviti pretrage da biste bili sigumi. Ako je dijagnoza jasna, nikakve daljnje pretrage nisu potrebne.
Što ako se pokaže da je kvržica rak?
U tom slučaju morat ćete donijeti više odluka. Vi i vaš liječnik morat ćete odiučiti koja je vrsta operacije najbolja za vas, te je li potrebno dodatno liječenje kao zračenje, kemoterapija ili hormonalno liječenje. Smjernice 3,4,6,7,8 pomoći će vam u tim odlukama.
Prije svega ne žurite da odmah nešto poduzmete. Ovo je teško vrijeme za vas i normalno je da se osjećate tjeskobno. Čekanje od tjedan ili dva neće imati značajnog efekta na ishod, a dat će Vam dovoljno vremena da prikupite informacije i ponovno iskreno i otvoreno razgovarate sa svojim liječnikom. Nemojte se ustručavati postavljati pitanja i tražiti dodatnu potporu koja vam je potrebna. Vaša obitelj i prijatelji mogu biti od posebne važnosti u to vrijeme.
3. Smjernica 2: Pretrage kod abnormalnosti otkrivene mamografijom
Imam "abnormalni" nalaz na rutinskom mamogramu. Da li to znači da imam rak?
Većina abnormalnih nalaza koje se nalaze na rutinskom mamogramu nisu rak. Ipak bit će potrebni dodatni testovi da se utvrdi sigurna dijagnoza.
Koje ću preglede morati učiniti?
Vaš če liječnik uzeti kliničku anamnezu i izvršiti fizikalni pregled i uputiti Vas na detaljnu radiološku pretragu dojki (dijagnostički mamogram).
Ultrazvučni pregled isto može biti koristan, posebice da bi se razlikovale ciste (bezopasne šupljine ispunjene tekućinom) i ostale abnormalnosti.
Što će fizikalni pregled uključivati?
Liječnik će temeljito pregledati dojke, pazuhe, te područje iznad ključnih kostiju tražeći znakove raka ili ostalih stanja koji mogu uzrokovati abnormalni nalaz na mamogramu.
Što ako se nađe kvržica prilikom fizikalnog pregleda?
Ako se u dojci može osjetiti kvržica pročitajte "Smjemicu 1" radi opisa dijagnostičkih testova koji se koriste, budući da kvržica može biti posljedica različitih stanja. (Ova smjernica opisuje pretrage koje se upotrebljavaju kada se kvržica vidi na mamogramu, ali se ne može palpirati).
Zašto je potrebno načiniti još jedan mamogram?
Bit će vam potrebna dijagnostička mamografija koja je mnogo temeljitija od rutinske (screening) mamografije koju već imate. Kod dijagnostičke mamografije primjenjuje se dodatna kompresija da bi se odmaknulo normalno tkivo i na taj način dobila jasnija slika područja oko koje se nalazi abnormalnost. Ako se primijete sićušne mrlje istaloženog vapna (mikrokalcifikacije) bit če učinjena povečanja budući da su te mrlje ponekad povezane s rakom. Ako postoji bilo kakva sumnja o onome što nam mamogram pokazuje, preporučuje se da dva liječnika s iskustvom očitavaju mamogram i interpretiraju rezultate. Za pouzdanu dijagnozu potreban je visoko kvalitetan mamogram, te je pretragu potrebno obaviti u centru koji kvalitetno izvodi pretrage. Čak kad je mamografija tehnički najbolje izvedena rak nije uvijek vidljiv na mamogramu, što znači da se postojanje raka ne može apsolutno isključiti normalnim nalazom.
Što su slijedeći koraci?
Idući koraci ovise o vjerojatnosti da je rak prisutan na osnovu mamograma koji su dosad učinjeni.
Ako se zaključi da je abnormalnost definitivno benigna (da se ne radi o raku) nisu potrebne nikakve daljnje pretrage. Naravno, trebate se nastaviti redovito kontrolirati.
Čak i kad se ne može sa sigurnošću reći da je abnormalnost benigna još je uvijek vrlo malo vjerojatno da se radi o raku. U tom slučaju preporučuju se redovite kontrolne mamografije i fizikalni pregledi da bi se brzo otkrile bilo kakve sumnjive promjene. Kontrolni pregledi izvode se nakon 6, 12 i 24 mjeseca, a zatim godišnje, još 2 do 3 godine, ako se ne primijeti nikakva abnormalnost. Ako se radi o raku do promjena će doći tijekom prve godine, a vrlo rijetko kasnije.
Kod ovih abnormalnosti postoji vrlo mala vjerojatnost da se radi o raku, aii ona ipak postoji. Ako sa sigurnošću žeiite znati o čemu se radi može se izvesti biopsija.
Ako se procjeni da je rizik raka srednje velik (vjerojatnost izmedu 2 i 10%), preporučuje se biopsija (bilo aspiracijska ili iglom) da bi se dobio mali uzorak tkiva za mikroskopski pregled. Aspiracijom s tankom iglom dobije se svega nekoliko stanica, a upotrebom veće igle može se u nekim slučajevima dobiti pouzdaniji rezultat. Budući da se kvržica vidi samo na mamografiji, a ne može se osjetiti, liječnik će primijeniti mamogram ili ultrazvuk da bi je locirao za vrijeme biopsije. Ako se procijeni da je rizik raka visok (vjerojatnost veća od 10%) neki centri preporučuju biopsiju iglom da bi se dobio uzorak tkiva za analizu, dok drugi preporučuju kirurško odstranjenje cijele kvržice i okolnog tkiva radi ispitivanja. To se naziva kirurška biopsija. Neposredno prije operacije nužna je mamografija da bi se postavile tanke žičice u dojku. One su potrebne da bi se kirurgu označilo abnormalno područje budući da se ne može palpirati. Nakon odstranjenja učini se RTG snimka da bi se provjerilo radi li se o istoj abnormalnosti koja je videna na mamogramu. Vrlo često, ako je abnormalno tkivo odstranjeno za vrijeme biopsije, nisu potrebni daljnji zahvati.
Do sada sam bila kod nekoliko različitih specijalista na pretragama i pregledima? S kime mogu razgovarati o tome što se dogada?
Obično će vaš liječnik opće medicine koordinirati specijalističke pretrage i razgovarati s vama o značenju rezultata. Ako ste upućeni kod specijaliste onda ćete s njim razgovarati o nalazima. Do pouzdane dijagnoze treba doći što je brže moguće upotrebljavajući minimum pretraga, a moraju biti poznati razlozi za svaku pretragu kao i značenje nalaza. Ako vam nešto nije jasno, pitajte svog liječnika.
Što ako se nađe rak?
To ovisi o pronađenoj vrsti raka. Jedna od mogućnosti je duktalni karcinom in situ (DCIS); to je rak koji se javlja u mliječnim kanalićima. Kod njega je manje vjerojatno da se proširio i ima bolju prognozu nego invazivni oblici raka. Više informacija o duktalnom karcinomu i njegovom liječenju naći ćete u "Smjernici 5".
Ako nalazi pokazuju da se radi o invazivnom raku (raku koji je napao okolno masno tkivo dojke) morat će se donijeti više odluka. Potrebno je da s vašim liječnikom odlučite o za vas najprikladnijoj operaciji, te da li su potrebni ostali oblici liječenja kao zračenje, kemoterapija ili hormonalna terapija. U "Smjernicama 6, 7, i 8" naći ćete informacije koje će Vam pomoći kod donošenja odluke.
Prije svega ne žurite da odmah nešto poduzmete. Ovo je za vas teško vrijeme i normalno je da se osjećate tjeskobno. Čekanje od tjedan ili dva neće imati značajnog efekta na ishod, a dat će vam dovoljno vremena da prikupite informacije i ponovno, iskreno i otvoreno, razgovarate sa svojim liječnikom. Nemojte se ustručavati postavljati pitanja i tražiti dodatnu potporu ako ju trebate. Vaša obitelj i prijatelji mogu biti od posebne važnosti u to vrijeme.
4. Smjernica 3: Mastektomija ili lumpektomija? Odabir najprikladnije operacije za žene s ranim invazivnim rakom dojke
Što je mastektomija?
Mastektomija je odstranjenje cijele dojke. Do sredine 1980-ih godina to je bio uobičajeni način za liječenje ranog raka dojke.
Što je lumpektomija?
Kod lumpektomije odstranjuje se samo tumor zajedno sa školjkom okolnog zdravog tkiva da bi se bilo sigurno da je tumor odstranjen u cijelosti. Budući da u većini slučajeva dojka ostaje sačuvana, lumpektomija se obično naziva i kirurgija s očuvanjem dojke. Isto tako naziva se i parcijalna mastektomija ili segmentalna resekcija. -
Imam li izbor između mastektomije i lumpektomije?
Da, u većini slučajeva. Postoje jasni dokazi da je lumpektomija, kada nakon nje slijedi zračenje, jednako efektivna kao mastektomija, što znači da se sa obje metode jednako djelotvorno odstranjuje tumor i sprečava njegova ponovna pojava. Budući da su obje metode jednako djelotvorne, u ranim stadijima raka, obično su odlučujući faktori u odabiru osobne sklonosti i okolnosti. U većine žena danas se preporučuje lumpektomija.
Koje su prednosti lumpektomije?
Kod mastektomije odstranjuje se većina tkiva dojke, dok kod lumpektomije većina tkiva ostaje sačuvana. Nakon mastektomije dojka se može rekonstruirati plastičnom operacijom, ali možete izgubiti prirodni osjećaj i oblik dojke.
Ima li lumpektomija nedostatke?
Da. Nakon kirurškog zahvata morate se podvrći svakodnevnom zračenju (radioterapiji) tijekom nekoliko tjedana da bi se smanjio rizik ponovne pojave raka u istoj dojci. Ovisno o prebivalištu može vam biti nespretno ili teško dolaziti na svakodnevno zračenje. Isto tako zračenje može uzrokovati oticanje i bolove u dojci.
Još se jedan problem može javiti ako rak nije u potpunosti odstranjen lumpektomijom: ako se kasnijim mikroskopskim pregledom na rubovima odstranjenog tkiva nađu stanice raka bit će potrebna još jedna operacija. Može se ponovno učiniti lumpektomija (uz odstranjenje veće količine tkiva ovog puta) ili mastektomija. U slučaju da se nađe samo nekoliko stanica raka na rubovima može biti dovoljno samo zračenje da se te stanice unište (Smjernica 6).
Ako bude učinjena lumpektomija i nakon nje provedeno zračenje može li se rak ponovo vratiti?
Da, može. Ali vjerojatnost je malena i nije veća nego nakon mastektomije. U približno 10% žena doći će do ponovne pojave raka u istoj dojci ili na istoj strani prsnog koša tijekom 10 do 15 godina nakon kirurškog zahvata, bez obzira kakva je operacija učinjena. U nekim slučajevima kemoterapija ili hormonalno liječenje mogu ovaj postotak još više smanjiti. Za više informacija o dodatnom liječenju pogledajte "Smjernice 7 i 8". Ako dode do ponovne pojave raka u liječenoj dojci bit će potrebno dodatna operacija, bilo lumpektomija, bilo mastektomija.
Ako je lumpektomija sigurna i omogućuje očuvanje dojke, koje su prednosti mastektomije?
U nekih žena daje se prednost mastektomiji. Zato postoji nekoliko razloga:
- neke vrste raka su sklonije ponovnom pojavljivanju u istoj dojci čak i nakon zračenja. U tom slučaju daje se prednost mastektomiji.
- ako nije moguće izvršiti zračenje nakon lumpektomije veća je vjerojatnost da će doći do ponovne pojave raka u istoj dojci. Zračenje se ne savjetuje u trudnoći kod prethodnog radijacijskog liječenja dojke te kod nekih bolesti koje onemogućuju ležanje na ledima ili ispružanje ruke, kao što su sklerodermija i sistemski lupus.
- kod tumora koji zahvaća veći dio dojke. U toj situaciji odstranjenje tumora znači gubitak većine tkiva dojke, te bi kozmetički rezultat bio loš. Stoga je tada mastektomija s rekonstrukcijom bolja varijanta.
Je li moguće načiniti lumpektomiju ako se kasnije ne mogu liječiti zračenjem?
Lumpektomija je još uvijek moguča, no u tom slučaju postoji visoki rizik (približno 40% unutar 8 godina) ponovne pojave raka u istoj dojci. Ako dode do ponovne pojave tumora bit će potreban ponovni kirurški zahvat i možda liječenje kemoterapijom. No šanse za produženje života su iste kao da je prvo učinjena mastektomija.
Što ako tumor zahvaća bradavicu ili je odmah do nje?
Može se učiniti mastektomija, ali operacija zahtjeva veliko iskustvo i vještinu. Može biti potrebno odstraniti dio ili cijelu bradavicu i okolno tkivo. Može doći do gubitka dijela osjeta, ali plastičnom kirurgijom mogu se postići gotovo normalni oblik i izgled dojke.
Liječnik kaže da je takoder potrebno odstraniti limfne čvorove u pazuhu.
To se obično preporučuje. Detaljnije informacije možete naći u "Smjernici 4".
Što su najvažniji činioci koje treba razmotriti prilikom donošenja odluke?
Nema dokaza da postoje razlike u kvaliteti života nakon lumpektomije ili mastektomije. To znači da su kod donošenja odluke važni faktori vaši osobni razlozi, stil života i vaši prioriteti. Npr. ako živite daleko od centra gdje se provodi zračenje, odlasci na terapiju mogu vam biti nezgodni i zahtijevati mnogo vremena. U takvim okolnostima mastektomija može imati prednost nad lumpektomijom. Pažljivo razmotrite sve informacije. Prije svega ne žurite s donošenjem odluke. Polagano razmislite. Odgađanje od jedan ili dva tjedna nema značajnog efekta na bolest. Prilikom donošenja odluke imajte na umu da je važno da zadržite dugoročno zdravu i pozitivnu sliku o sebi. Najbolje poznajete vlastite osjećaje o vašem tijelu i o efektima koje će operacija imati; utvrđeno je da su žene koje su aktivno sudjelovale u donošenju odluka manje depresivne nakon operacije.
5. Smjernica 4: Odstranjivanje limfnih čvorova za vrijeme operacije raka dojke
Što su limfni čvorovi?
Limfni čvorovi (ponekad se nazivaju žlijezde) su dio sistema koji vodi tekućinu, koja se naziva limfa, kroz tijelo, isto kao što arterije i vene vode krv. Limfni čvorovi koji su povezani s dojkom, nalaze se u pazuhu i iznad ključne kosti. Kada se rak širi obično se stanice raka nakupljaju u obližnjim limfnim čvorovima. Limfni čvorovi se često odstranjuju za vrijeme operacije raka dojke. Budući da je medicinski naziv za pazuh aksila ova se operacija naziva disekcija aksile.
Zašto se odstranjuju limfni čvorovi?
Odstranjenje limfnih čvorova i njihovim pregledom pod mikroskopom mogu se dobiti važne informacije o tome koliko se rak proširio. Preporučena terapija nakon operacije razlikuje se ovisno o tome da li su limfni čvorovi pozitivni (sadrže stanice raka) ili negativni (ne sadrže stanice raka). Odstranjenjem limfnih čvorova smanjuje se rizik da će rak ponovno pojaviti u području pazuha.
Kako liječnik zna da se rak proširio na limfne čvorove?
Prije operacije liječnik će pregledati pazuh i područje iznad ključne kosti tragajući za bilo kakvom oteklinom. Budući da se limfni čvorovi na koje se rak proširio obično ne mogu osjetiti opipom, potrebno je kirurško odstranjenje i pregled pod mikroskopom da bi se provjerilo sadrže li stanice rak ili ne.
Je li uvijek nužno odstraniti limfne čvorove?
Odstranjenje limfnih čvorova preporučuje se kao standardna procedura u žena s većinom oblika ranog raka dojke. Neke vrste raka, kao duktalni karcinom in situ (DCIS) imaju mali rizik širenja u limfne čvorove. Također u nekim slučajevima preporučeno je liječenje jednako bez obzira je su li stanice raka nađene u limfnim čvorovima ili ne. U tim slučajevima može biti prihvatljivo da se limfni čvorovi ne odstranjuju.
Koliko se limfnih čvorova odstranjuje?
Limfni čvorovi u području pazuha nalaze se u tri sloja ili razine. Kada se rak dojke širi obično prvo zahvaća prvu razinu, a zatim drugu i treću. Preporučuje se da kirurg odstrani sve limfne čvorove na prvoj i drugoj razini. Opčenito to znači da će se odstraniti približno 10 limfnih čvorova, dovoljno da bi se utvrdilo je li rak zahvatio limfne čvorove ili ne. Odstranjivanje 10 ili više limfnih čvorova takoder smanjuje ponovnu vjerojatnost pojave raka u njima. No, komplikacije su učestalije i teže ako se odstrani više limfnih čvorova. Zbog toga se obično ne preporučuje odstranjivanje limfnih čvorova treće razine.
Kakve komplikacije mogu nastupiti nakon odstranjenje limfnih čvorova?
Odstranjivanjem limfnih čvorova obično se blaže ozlijede obližnji živci, što dovodi do najčešće komplikacije - osjećaja utrnulosti u ruci. U nekim slučajevima (manje od 6%) javlja se i jača bol u ruci.
Druga česta komplikacija je limfni edem. To je nakupljanje limfe u ruci što dovodi do oticanja i ukrućenosti ruke i ramena, te ponekad do infekcije i boli. Vjerojatnost nastanka limfnog edema povećava se s brojem odstranjenih limfnih čvorova. Nakon tipične operacije u 2-7% bolesnica dolazi do značajnog edema. Blagi limfni edem se javlja češće, u približno 20% bolesnica.
Liječenje zračenjem takoder povećava rizik otekline ruke. Zbog toga ga treba izbjegavati osim u slučajevima kada je povećan rizik ponovne pojave raka.
Što da činim ako dođe do neprestane boli nakon operacije?
Ne trebate živjeti s boli. "Smjernica 10" detaljno obrađuje kroničnu bol i opisuje preporučune metode za njezino smanjivanje
6. Smjernica 5: Duktalni karcinom in situ (DCIS)
Što je DCIS?
DCIS označava "duktalni karcinom in situ". Kod DCIS rak je ograničen na mliječne vodove u dojci. Takoder se naziva neinvazivni rak. Žene u kojih se pojavio DCIS imaju mnogo bolju prognozu nego one s invazivnim rakom. No, neliječeni DCIS s vremenom postaje invazivan, šireći se kroz zid mliječnih kanalića u okolno tkivo, a može se proširiti i u ostale dijelove tijela. Kada dođe to toga rak više nije DCIS i mora se liječiti kao invazivni rak. Liječenje opisano u ovoj smjernici odnosi se samo na žene s DCIS.
Obično u žena koje imaju DCIS nema upozoravajućih znakova poput kvržica u dojci. Najčešće se DCIS primijeti na rutinskom mamogramu prije pojave bilo kakvih simptoma.
Koliko se često javlja DCIS?
S učestalijom primjenom rutinskih mamografija DCIS se dijagnosticira sve češće. On čini izmedu 20 i 25% svih vrsta raka dojke u žena koje se podvrgavaju rutinskim pregledima dojke.
Kako sigurno mogu znati da imam DCIS?
Prvo, bit će učinjene pretrage opisane u "Smjernici 2" radi otkrivanja bilo kakve abnormalnosti nađene na mamografiji. Ako se kod biopsije iglom nađe DCIS, ili postoji sumnja na njega, mora se učiniti kirurška biopsija da bi se utvrdilo da li se rak proširio u okolno tkivo. To je od presudne važnosti, budući da ovakvo širenje izvan mliječnih kanalića znači da rak više nije jednostavni DCIS nego da je postao invazivan. U tom slučaju preporučljivo liječenje bit će drugačije. Kirurškom biopsijom abnormalnost se odstranjuje u jednom komadu, a zatim se snimi rendgenskim zrakama. Uzroci tkiva se zatim ispituju pod mikroskopom.
Ako se rendgenskom pretragom nade da rak nije u cijelosti odstranjen učinit će se drugi mamogram nakon što je došlo do zacjeljivanja dojke. Može biti potrebna druga operacija ako je preostao dio tkiva raka.
Kirurška biopsija pokazuje da se radi o DCIS. Koji je najbolji način liječenja?
Konačnu odluku ne treba donijeti prije nego što su učinjene sve pretrage i prije nego što ste potpuno informirani o nalazima. DCIS nije rak koji brzo raste, stoga je potpuno sigurno odložiti konačnu odluku za nekoliko tjedana. Za to vrijeme možete se konzultirati s vašim liječnikom, obitelji, prijateljima ili ostalim ženama koje su imale rak dojke.
Prvo je potrebno razmotriti da li je kirurškom biopsijom odstranjen rak u cijelosti. Ako nije, većina žena se odlučuje za kirurško odstranjenje oboljelog tkiva. Ostali važni faktori uključuju pronadeni tip DCIS, te koliko je tkiva dojke zahvaćeno rakom.
Donekle postoji mogućnost izbora vrste kirurškog zahvata. U prošlosti je dijagnoza DCIS uvijek značila mastektomiju (odstranjenje cijele dojke), a to i danas može biti najbolja opcija u nekih žena. Druga mogućnost je lumpektomija (kirurško odstranjivanje samo oboljelog tkiva dojke) nakon koje slijedi liječenje zračenjem. Općenito, danas se za liječenje raka dojke, preporučuje lumpektomija nakon koje slijedi zračenje, pa tako i za liječenje DCIS.
Bez obzira da li se odlučite za mastektomiju ili lumpektomiju sa zračenjem stopa preživljenja je visoka: izmedu 95 i 100% nakon deset godina od operacije.
Ako preživljenje nije u pitanju, koje ostale faktore treba razmotriti prilikom odabira izmedu mastektomije i lumpektomije?
Potrebno je razmotriti dolje navedene faktore: (većina od njih se detaljnije razmatra u "Smjernici 3")
- Da li se kirurškom biopsijom uspjelo odstraniti sve tkivo zahvaćeno rakom?
***
lumpektomija zahtjeva svakodnevno zračenje tijekom nekoliko tjedana nakon operacije.
- Vjerojatnost ponovne pojave raka u istoj dojci.
Postoji nešto veća vjerojatnost ponovne pojave raka kod liječenja lumpektomijom i kasnijim zračenjem u odnosu na mastektomiju, ali podaci o tome nisu potpuno jasni. Ako nema stanice raka na rubovima odstranjenog tkiva procjenjuje se daje vjerojatnost ponovne pojave raka tijekom prvih pet godina nakon liječenja izmedu 3 i 7% u žena sa DTIS koje su liječene lumpektomijom i zračenjem. Mastektomija može biti bolji izbor kod velikih tumora, ili ako karakteristike raka govore u prilog povećanoj vjerojatnosti njegove ponovne pojave.
- Količina tkiva kojeg treba odstraniti.
Ako postoji više tumora ili jedan veliki tumor, lumpektomija može zahtijevati odstranjenje većine tkiva dojke, ostavljajući dojku unakaženom. U tim se situacijama obično preferira mastektomija nakon koje slijedi plastična rekonstrukcija dojke.
- Moguće komplikacije kod pojedinog zahvata.
Svaki zahvat nosi mogućnost neželjenih nuspojava. Dugotrajna bol, oticanje i usporeno cijeljenje rane javljaju se i kod lumpektomije i mastektomije, ali je ipak nešto češće kod mastektomije. Zračenje nakon lumpektomije također izaziva neželjene nuspojave uključujući umor, bol, osjetljivost i ožiljne promjene dojke. Detaljnije o radijacijskom liječenju možete saznati u "Smjernici 6".
- Mogućnost da se liječite zračenjem.
Zračenje se preporučuje nakon lumpektomije budući da smanjuje rizik ponovne pojave raka u istoj dojci. Ako se ne možete podvrći zračenju iz bilo kojeg razloga, ili bi vam to predstavljalo problem zbog vašeg posla ili udaljenosti od centra u kojem se provodi zračenje, mastektomija može biti bolja mogućnost. U malom broju slučajeva, kod malih tumora kod kojih nije vjerojatna ponovna pojava, te ako je sigurno da je tumor u potpunosti odstranjen, može se razmotriti lumpektomija bez zračenja. Takvu odluku ne biste trebali donijeti bez da se iscrpno posavjetujete sa svojim liječnikom.
- Osobna zabrinutost o izgledu i osjećaju zdravlja nakon operacije.
Lumpektomijom se sačuva više tkiva dojke nego mastektomijom, što obično ima za rezultat prirodniji izgled i osjećaj, no izgled uveliko ovisi o tome koliko je tkiva odstranjeno. Manji rizik ponovne pojave raka nakon mastektomije može biti važniji nego izgled. Vaši osjećaji o tome su važan faktor u donošenju ispravne odluke o načinu liječenja.
Tjeskoba i depresija se mogu javiti bez obzira za koji se način liječenja odlučite. Ispitivanja su pokazala da se ti problemi rjeđe javljaju u žena koje su potpuno upoznate sa svojom dijagnozom i načinom liječenja. Podrška obitelji i prijatelja, savjetovanje i uključivanje u grupu žena koje su liječene od raka dojke takoder su se pokazali od velike koristi.
Ako se učini mastektomija zbog DCIS, mogu li se sačuvati koža i bradavica zbog kasnijeg rekonstruktivnog zahvata?
Ovaj se zahvat ("supkutana mastektomija") izvodio u prošlosti u bolesnica s DCIS zbog dobrog kozmetičkog rezultata. Budući da se na taj način ne odstranjuje 10 do 15% tkiva dojke, samo se djelomice uklanja rizik ponovne pojave raka, te on nije toliko siguran kao mastektomija. Ako se odlučite za mastektomiju, radi minimalizirarnja rizika ponovne pojave raka ne preporuča se supkutana mastektomija.
***
Da li je potrebno takoder odstraniti limfne čvorove u pazuhu?
Limfni čvorovi (ponekad se nazivaju "žlijezde") se često odstranjuju kod invazivnog raka dojke, ali ne kod DCIS. To je zbog toga što je širenje DCIS u limfne čvorove iznimno rijetko i korist odstranjivanja je manja od mogućih komplikacija operacije.
7. Smjernica 6: Zračenje nakon lumpektomije
Što je lumpektomija?
Do prije nekoliko godina žene s rakom dojke liječile su se gotovo isključivo s mastektomijom (odstranjivanje cijele dojke). Lumpektomija (kirurgija s očuvanjem tkiva dojke ili parcijalna mastektomija) je manje radikalna operacija kojom se odstranjuje samo oboljeli dio dojke i ostavlja zdravo tkivo. Ispitivanja nisu pokazala razliku u preživljavanju izmedu žena liječenih lumpektomijom i zračenjem, te onih liječenih mastektomijom. U 80% žena oboljelih od raka dojke može se učiniti lumpektomija.
Što je liječenje zračenjem (radijacijska terapija)?
Zračenje (radioterapija) je upotreba visoko energetskih x-zraka da bi se ubile stanice raka.
Da li mi je potrebno zračenje ako je učinjena lumpektomija?
Da, zračenje se gotovo uvijek preporučuje nakon lumpektomije. Rak se može ponovno pojaviti u istoj dojci nakon kirurškog zahvata i dokazano je da se zračenjem značajno smanjuje taj rizik. Iako nema garancija da neće doći do ponovne pojave raka, korisnost zračenja je toliko velika da bi ste ga svakako trebali razmotriti kao obavezni dio liječenja.
Moj liječnik kaže da imam mali rizik ponovne pojave tumora jer sam starija od 50 godina. Da li je svejedno potrebno zračenje?
Točno je da je rizik ponovne pojave raka relativno mali. Ipak, u približno 20% žena starijih od 50 godina s malim tumorom doći će do ponovne pojave raka unutar 8 godina ako se liječe samo lumpektomijom bez zračenja. Zračenjem se taj rizik smanjuje na približno 2% što daje dodatnu sigurnost.
Da li zračenje ima neugodne nuspojave?
Zračenje ima nuspojave koje se javljaju za vrijeme liječenja kao i nakon njega. Tijekom prvih nekoliko tjedana nakon početka liječenja zračenjem primijetiti ćete crvenilo ili oticanje u području dojke te slabost ili umor. Ovi problemi obično nestaju unutar 3 do 6 mjeseci.
Tijekom prvih pet godina nakon liječenja zračenjem može se javiti nelagoda, bol, oticanje, promjene boje ili ostale kožne promjene u području dojke. Ipak, više od 90% žena je zadovoljno sa izgledom dojke nakon lumpektomije i zračenja. Dio tkiva dojke može se skvrčiti ili otvrdnuti zbog smrti masnih stanica, posebno u područjima koja su primila veliku dozu zračenju. To otvrdnuće ne znači da je došlo do ponovne pojave raka. Teške dugoročne nuspojave su rijetkost uz suvremene tehnike primjene zračenja, čak i u starijim studijama, kada su se primjenjivale drugačije tehnike i veće doze zračenja nego one što se preporučuju danas, ovi problemi javljali su se u manje od 2% liječenih bolesnica.
Je li točno da zračenje može izazvati rak?
Opasnost od zračenja ovisi o tipu, dozi i načinu primjene zračenja. Nema uvjerljivih dokaza da zračenje koje se primjenjuje nakon lumpektomije može uzrokovati rak bilo u dojci ili bilo gdje drugdje u tijelu.
Odstranjeno mi je tkivo iz jednog malog područja, ali moj liječnik želi zračiti cijelu dojku.
Postoje čvrsti dokazi da je zračenje cijele dojke učinkovitije od parcijalnog zračenja u sprečavanju ponovne pojave raka.
Što je dodatna doza (booster)?
Ponekad se, kao dio liječenja zračenjem, primjenjuje dodatna doza na malo područje iz kojeg je odstranjen rak. To se češće čini ako tkivo raka nije odstranjeno u cijelosti prilikom lumpektomije. U takvim slučajevima najbolje rješenje za odstranjivanje preostalog tkiva raka je dodatna operacija. Ako ona iz bilo kojeg razloga nije moguća, ili ako ne želite dodatnu operaciju, tada je najbolje primijeniti dodatnu dozu zračenja. Medutim, nema jasnih dokaza da se dodatnom dozom zračenja postiže dodatna korist; trenutno se o tome provode istraživanja.
Koje je najbolji način primjene zračenje? Postoji li optimalna doza zračenja?
Liječenje zračenjem ne izvodi se odjednom. Ono je podijeljeno u frakcije - male doze koje se primjenjuju pet dana u tjednu tijekom 3 do 6 tjedana. Za sada nije završeno niti jedno istraživanje koje bi točno pokazalo koji je raspored zračenja ili doza najbolji. Dokazi iz postojećih studija sugeriraju da nekoliko različitih shema zračenja imaju jednake rezultate (to je opisano u smjernicama za liječnike). Budući da su sve te sheme prihvatljive, moguće je odabrati program liječenja koji najviše odgovara vašem osobnom rasporedu. Unatoč tome, važno je da doza ostane u standardnim granicama. Neobično visoke doze mogu izazvati mnogo teže nuspojave, a bez dodatne koristi.
Da li je zračenje potrebno započeti neposredno nakon operacije? Ako se čeka, koliko je to sigurno?
Ako nećete biti liječeni kemoterapijom, zračenje bi trebalo započeti čim operativna rana zacijeli, obično unutar 8 tjedana nakon operacije. Vjeruje se da ne bi trebalo započeti liječenje zračenjem više od 12 tjedana nakon operacije, iako ne postoje čvrsti dokazi tome u prilog.
Ako se liječite kemoterapijom većina onkoloških centara preporučuje da se sa zračenjem pričeka dok se ne završi kemoterapija. Ponekad se obje vrste liječenja primjenjuju istodobno, no nema dokaza da se na taj način poboljšava ishod, a može se povećati rizik neželjenih nuspojava, posebno ako je neki od antraciklinskih lijekova (kao adriamicin) dio kemoterapije.
Postoje li slučajevi kada se ne preporučuje zračenje nakon operacije?
Da. Trudnice i osobe kod kojih je prethodno visokim dozama radijacije zračen prsni koš (uključujuči zračenje kod Hodgkinove bolesti) ne bi smjele biti liječene zračenjem. Zračenje može predstavljati povećani rizik za neke osobe s teškom srčanom i plućnom bolesti. Također, osobe sa sklerodermijom i sistemskim lupusom eritematoidesom mogu imati povećani rizik javljanja teških nuspojava. Kod određenih stanja (npr. artritis) osoba može biti onemogućena da ravno leži ili da ispruži ruku na istoj strani gdje je dojka koja se zrači. U takvim slučajevima može biti teško ili nemoguće primijeniti zračenje.
8. Smjernica 7: Primjena lijekova kod raka dojke s negativnim limfnim čvorovima
Što je rak dojke s negativnim limfnim čvorovima?
Rak dojke s negativnim limfnim čvorovima znači da stanice raka nisu nadene u limfnim čvorovima (oni se ponekad nazivaju žlijezde) u području pazuha. Ako su limfni čvorovi negativni manji je rizik ponovne pojave i njegova širenja nego ako su oni pozitivni.
Bit će obavljena operacija i zračenje zbog raka dojke. Da li mi je potrebno i liječenje lijekovima?
Iako je rizik ponovne pojave raka manji u slučaju da su limfni čvorovi negativni, on ipak postoji. Čak i kad se čini sigurno da je tumor odstranjen u cijelosti događa se da se rak pojavi na drugom mjestu u tijelu (metastazira) u više od 30% žena koje su imale negativne limfne čvorove.
Ipak, radi se o statističkom prosjeku. Neke vrste raka sklonije su ponovnom pojavljivanju nego druge i to utječe na izbor liječenja. Rizik ponovne pojave raka klasificira se kao visoki, srednji ili mali, na osnovu slijedećih faktora:
- veličina tumora. Što je tumor veći, veći je i rizik. Veličina tumora manja od 1 cm u promjeru ima vrlo mali rizik ponovne pojave nakon operacije i zračenja.
- tip stanica koje tumor sadrži. Neke stanične karakteristike se češće javljaju u agresivnih tumora, kod kojih je vjerojatnije da će se ponovno pojaviti i proširiti. Patolog će ocijeniti građu odstranjenog tumora ocjenama od 1 do 3 na osnovu staničnih karakteristika. Za rak od stupnja I manja je vjerojatnost da će ponovno javiti nego onaj od stupnja III.
- invazija obližnjih krvnih i limfnih žila. Ako se mikroskopskim pregledom nađe invazija krvnih i limfnih žila vjerojatnije je da će rak ponovno javiti. - da li je rak dijagnosticiran kao "ER (estrogenski receptor) -pozitivan" ili "ER-negativan". Žene čiji rak ima estrogenske receptore imaju nešto manji rizik ponovne pojave raka. Takoder, takav rak drugačije reagira na liječenje nego ER--negativan.
Svi ovi faktori moraju se uzeti u obzir kada se procjenjuje ukupni rizik ponovne pojave raka. Na osnovu toga se određuje da li je potrebno dodatno liječenje i koja je vrsta liječenja najbolja.
Kakav je rizik da će se rak ponovno pojaviti ako budem liječena samo operacijom i zračenjem, bez dodatnog liječenja?
Ako je rak klasificiran kao nisko rizični, tada je vjerojatnost ponovne pojave bolesti manje od 10% tijekom 10-godišnjeg razdoblja. Ako je rak klasificiran kao srednje rizični vjerojatnost ponovne pojave je izmedu 1O i 20%. Dodatno liječenje još smanjuje taj rizik. Žene s visokim rizičnim rakom imaju više od 20% vjerojatnosti da će ponovno doći do raka i njegovog širenja. I kod ove grupe dodatno liječenje smanjuje rizik.
Moj rak je klasificiran kao nisko rizični. Da li mi je potrebno dodatno liječenje?
Ne. U Vašem slučaju dodatno liječenje se ne preporučuje budući da bi od njega imala korist samo jedna ili 2 od daljnjih 100 liječenih žena.
Moj rak je klasificiran kao visoko rizični. Kakvo se dodatno liječenje preporučuje?
Kemoterapija se preporučuje za većinu žena s visoko rizičnim rakom osim onih koji pripadaju u sljedeće dvije grupe:
- žene kod kojih je već došlo do menopauze čiji je rak ER pozitivan
- većina žena starijih od 70 godina, osim ako su izvanredno dobrog zdravlja. Obično starije žene teško mogu podnijeti nuspojave kemoterapije.
Za žene iz prethodne dvije skupine, preporučuje se hormonalno liječenje lijekom koji se naziva tamoksifen. Detaljnije se o navedenim vrstama liječenja raspravlja kasnije.
Što se preporučuje kod žena s rakom dojke srednjeg riziku?
U slučaju ER-pozitivnog raka preporučuje se hormonsko liječenje tamoksifenom i o tome će biti riječi kasnije. (ER negativni rak se obično klasiticira kao visoko rizični).
Kemoterapija
Što je kemoterapija?
Kemoterapija je liječenje kojim se ubijaju stanice raka.
Liječnik mi je preporučio kemoterapiju. Što su argumenti za i protiv?
Lijekovi protiv raka takoder djeluju na zdrave stanice. To znači da imaju neželjene nuspojave od kojih su mnoge teške. Zbog toga se kemoterapija preporučuje samo onda kada postoje dobri izgledi da ćete imati koristi od nje, te kada ste dovoljno zdravi da je možete podnijeti.
Za žene prije menopauze, za žene s ER negativnim rakom kemoterapija je trenutno najefikasniji način sprečavanja ponovne pojave raka. Budući da može produžiti život nije je pametno odbiti bez dobrog razloga. Kao što je navedeno kasnije, donekle postoji mogućnost izbora između kombinacija lijekova u pogledu trajanja terapije i nuspojava.
Kako se primjenjuje kemoterapija?
Postoje dvije kombinacije lijekova koje se preporučuju za liječenje žena oboljelih od raka dojke s negativnim limfnim čvorovima: CMF i AC. Obje kombinacije pokazale su se djelotvorne. Kombinacija koju izaberete primjenjuje se u ciklusima kao što je prikazano kasnije.
- CMF(ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil). Kod ove kombinacije uzimat će te ciklofosfamid na usta svaki dan tijekom dva tjedna. Prvog dana svakog tjedna dobijat ćete intravenskom injekcijom metotreksat i 5-fluorouracil. Nakon toga slijedi pauza od dva tjedna kada se ne uzimaju lijekovi s tim se zaključuje jedan ciklus. Primjenjuje se šest ciklusa, a ukupno trajanje liječenja je šest mjeseci.
- AC (adriamicin [doksorubicin] i ciklofosfamid). Kod ove kombinacije nečete morati uzimati lijekove svaki dan. Oba lijeka primit ćete intravenski u jednom danu, a zatim slijedi pauza od 21 dan kada se ne primjenjuju lijekovi. Dvadeset i drugog dana počinje slijedeći ciklus. Ukupno se primjenjuju četiri ciklusa, a liječenje traje nešto malo više od dva mjeseca.
Koje su najčešće nuspojave kemoterapije?
Nuspojave mogu uključivati sljedeće:
- mučninu i povraćanje, ako budete lijećeni CMF kombinacijom, mučnina i povraćanje biti će blagi i umjereni, a trajat će cijelo vrijeme liječenja. Na obje nuspojave može se efikasno djelovati drugim lijekovima. Ako se odlučite za AC kombinaciju mučnina i povraćanje bit će teži ali i mnogo kraći.
- čest je umor
- porast tjelesne težine nastupa u približno 15% bolesnica
- privremeni gubitak kose, kod primjene AC kombinacije dolazi do potpunog gubitka kose. Kod CMF kombinacije u 30% bolesnica ne dolazi do gubitka kose, a u samo 40% radi se o teškom gubitku.
- blagi nadražaj očiju, sluznice usne šupljine i grla, te upala mokraćnog mjehura.
- privremeni prestanak menstruacije za vrijeme liječenja. U starijih žena prestanak može biti trajan.
- privremena supresija imunološkog sistema organizma, što povećava rizik infekcije. U malom broju pojedinaca (2%) može doći do vrućice što zahtjeva bolničko lijčenje.
Teške nuspojave su rijetkost, javljaju se u manje od 1% žena koje se liječe uobičajenim dozama kemoterapija. Ipak, one se događaju, a kemoterapija može biti fatalna, iako rijetko. Isto tako postoji i vrlo mali rizik razvoja leukemije u kasnijem razdoblju (jedna od svakih 1000 do 10 000 bolesnica).
Kada bi trebalo započeti kemoterapiju?
Kemoterapiju treba započeti što je prije moguće nakon operacije, obično unutar četiri do šest tjedana.
Ako primam kemoterapiju, da li mi je potrebno ikakvo drugo liječenje?
Ako je u Vas učinjena lumpektomija takoder se preporučuje zračenje. Ako se liječite kemoterapijom zračenje se obično odgađa dok se ne završi kemoterapija. Za više informacija o zračenju pogiedajte "Smjernicu 6".
Hormonalno liječenje
Liječnik mi je preporučio hormonalno liječenje. Što to znači?
Jajnici stvaraju hormone, kao što su estrogeni, koji potpomažu rast raka dojke, posebno onih vrsta koje su ER pozitivne. Hormonsko liječenje tamoksifenom ometa ovaj proces bez da zaustavlja produkciju estrogena u tijelu. Nađeno je da je tamoksifenom produžen život žena s rakom dojke i isto tako smanjuje izglede nastanka raka u drugoj dojci.
Koliko dugo treba uzimati tamoksifen?
Preporučuje se da standardnu dozu tamoksifena (20 mg) uzimate svaki dan tijekom 5 godina.
Koje su nuspojave liječenja tamoksifenom?
Tamoksifen privremeno izaziva valunge u 20% bolesnica, a krvni ugrušci u venama (tromboza) razvijaju se u 1% bolesnica liječenih tamoksifenom. Ugrušci rijetko mogu otploviti u pluća i na taj način ugroziti život. Vrlo rijetko (u jednoj od 500 liječenih žena) tamoksifen može uzrokovati rak sluznice maternice (endometrijalni rak). Zbog toga žene koje uzimaju tamoksifen moraju odmah kontaktirati liječnika ako dođe do vaginalnog krvarenja, čak i ako se radi o samo nekoliko kapljica krvi. Tamoksifen ima i nekoliko korisnih nuspojava. Smanjuje rizik kod srčanog i moždanog udara, kao i osteoporoze; čestog uzroka krhkih kostiju i prijeloma u postmenopauzalnih žena
9. Smjernica 8: Primjena lijekova kod raka dojke sa pozitivnim limfnim čvorovima
Što je rak dojke s pozitivnim limfnim čvorovima?
Rak dojke s pozitivnim limfnim čvorovima znači da su stanice raka nađene u limfnim čvorovima (ponekad se nazivaju žlijezde) u području pazuha. lako je rak dojke odstranjen za vrijeme operacije, prisustvo stanica raka u limfnim čvorovima znači da je povećana vjerojatnost ponovne pojave raka i njegova širenja.
Bit će obavljena operacija i zračenje zbog raka dojke. Da li mi je potrebno i liječenje lijekovima?
Gotovo u svih žena s pozitivnim limfnim čvorovima potrebna je kemoterapija kao dodatak operaciji i zračenju. Čak i kada se sigurno čini da je tumor odstranjen u cijelosti, mnoge žene umiru unutar deset godina zbog ponovne pojave raka ako su bile liječene samo operacijom i zračenjem, bez kemoterapije. Danas postoje vrlo snažni dokazi da kemoterapija, uz operaciju i zračenje, produžuje život.
Da li "liječenje lijekovima" znači kemoterapiju?
Primjena lijekova označava ili kemoterapiju ili hormonalno liječenje. Kod kemoterapije koriste se specijalni lijekovi da bi se ubile stanice raka. Hormonalno liječenje koristi drugačiji pristup. Jajnici stvaraju prirodne hormone, kao što su estrogeni, koji pomažu rast nekih vrsta raka. Hormonalna terapija ometa taj proces i može zaustaviti rast stanice raka.
Postoje dvije vrste hormonalnog liječenja.
Prvim, koje se naziva ablacija jajnika, prekine se stvaranje hormona tako što se unište jajnici, bilo zračenjem ili njihovim operativnim odstranjenjem. Drugim načinom hormonalnog liječenja estrogeni se i dalje stvaraju u tijelu, ali se njihovo djelovanje blokira lijekom koji se naziva tamoksifen. U svake bolesnice hormonalno liječenje se individualno preporučuje.
Kakvo je liječenje najbolje za mene?
Treba razmotriti slijedećih nekoliko faktora.
- vašu dob, te da li je nastupila menopauza. Lijekovi drugačije djeluju na rak prije i poslije menopauze.
- da li je rak ER pozitivan ili ER negativan. ER je kratica za estrogenske receptore. Ako stanice raka sadržavaju
- estrogenske receptore (ER pozitivan rak) to znači da na njegov rast mogu utjecati hormoni vašeg tijela. To utječe na način preporučenog liječenja.
- vaš osobni izbor. Npr, jedan način liječenja može biti malo efikasniji od dugoga, ali može imati više neugodnih nuspojava koji mogu utjecati na vaš izbor.
S vašim liječnikom ćete morati odvagnuti očekivanu korist, u odnosu na moguće probleme koji se javljaju kod odredenog načina liječenja.
Svaki način liječenja, naveden u slijedećoj tablici, razrađuje se detaljnije u kasnijem tekstu. Prvi izbor koji morate učiniti ovisi o vašoj dobi, te o tome imate li još menstrualne cikluse. Menopauza se dogada tijekom odredenog vremenskog perioda: možete smatrati da je menopauza nastupila kada niste imali menstrualno krvarenje dulje od godinu dana. Sve do tada, što se tiče liječenje raka, smatra se da u vas nije došlo do menopauze. U žena kod kojih je odstranjena maternica uzima se da je menopauza nastupila nakon pedesete godine života.
Pročitajte ovaj stupac ako još uvijek imate menstrualni ciklus
Postoje snažni dokazi da je kemoterapija s kombinacijom lijekova najbolje liječenje za vas.
Da li mi je potrebno hormonalno liječenje uz kemoterapiju?
Do sada ne postoji dovoljno dokaza koji bi preporučivali oboje.
Mogu li biti liječena hormonalnim liječenjem umjesto kemoterapijom?
Ne treba lakomisleno odbaciti kemoterapiju. Hormonalno liječenje je manje djelotvorno od kemoterapije u vašem slučaju.
Ipak, ako ne možete, ili defnitivno ne želite, biti liječeni kemoterapijom hormonalno liječenje može biti korisno, posebno ako je rak ER pozitivan.
Ako budem liječena kemoterapijom koje ću lijekove uzimati?
Tri kombinacije su široko testirane i pokazale su se djelotvome: CMF, AC i CEF. Najbolji izbor ovisi o vašim osobnim okolnostima. O svakoj se kombinaciji govori detaljnije kasnije
Ako se primjeni hormonalna terapijom, kako ću biti liječena?
Moguće je da bi tamoksifen mogao biti koristan, posebno ako je vaš rak ER-pozitivan; ipak, još uvijek nema uvjerljivih dokaza za to. Zbog toga, ako ne možete biti liječeni kemoterapijom, ablacija jajnika (kirurško odstranjenje ili uništenje jajnika zračenjem) može biti najbolji izbor, iako se danas rijetko primjenjuje u Kanadi, ablacija jajnika se pokazala korisnom. Više informacija naći ćete u odjeljcima Kemoterapija i Hormonalno lijećenje.
Pročitajte ovaj stupac ako ste ušli u menopauzu
Izbor najboljeg liječenja ovisi o tome da li je vaš tumor ER-pozitivan ili ER-negativan.
Moj rak je ER-negativan. Koje je najbolje liječenje za mene?
Ako ste dobrog općeg zdravlja, kemoterapija je najbolji izbor za vas. Hormonalno lijećenje se preporučuje jedino ako ne možete biti liječeni kemoterapijom.
Moj liječnik kaže da nisam dovoljno snažna da bih podnijela kemoterapiju?
U tom se slučaju preporučuje hormonalno liječenje: ono ima manje neugodnih nuspojava nego kemoterapija.
Koje je najbolje liječenje ako je moj tumor ER pozitivan?
U tom slučaju obično se preporućuje kemoterapija.
Ako budem liječena kemoterapijom koje ću lijekove uzimati?
Dvije kombinacije su široko provjerene i pokazale su se djelotvornima u slučaju poput vašeg: CMF i AC. Najbolji izbor ovisi o vašim osobnim okolnostima. O svakoj se kombinaciji govori detaljnije kasnije.
Ako se primjeni hormonalna terapija, kako ću biti liječena?
U vašem se slučaju preporučuje liječenje tamoksifenom.
Ako moj liječnik preporuči tamoksifen, da li mi je potrebna i kemoterapija?
Vrlo često, dovoljno je liječenje tamoksifenom. Podaci iz istraživanja pokazuju da je tamoksifen najmanje toliko djelotvoran koliko i kemoterapija u slučajevima ER- pozitivnih tumora. Ipak, može se ostvariti mala dodatna korist (4% veće preživljenje nakon 10 g.) ako se primjene obje vrste liječenja. Ako vam je ovo važno i spremni ste podnijeti nuspojave kemoterapije to može biti izbor za vas. Više informacija naći ćete u odjeljcima Kemoterapija i Hormonalno liječenje.
9.1. Kemoterapija
Liječnik mi je preporučio kemoterapiju. Što su argumenti za i protiv?
Lijekovi protiv raka takoder djeluju na zdrave stanice. To znači da imaju neželjene nuspojave od kojih su mnoge teške. Zbog toga se kemoterapija preporučuje samo onda kada postoje dobri izgledi da ćete imati koristi od nje, te kada ste dovoljno zdravi da ju možete podnijeti.
Za žene prije menopauze, i za žene s ER-negativnim rakom, kemoterapija je trenutno najefikasniji način sprečavanja ponovne pojave raka. Budući da može produžiti život nije ju pametno odbiti bez dobrog razloga. Kao što je navedeno kasnije, donekle postoji mogućnost izbora izmedu kombinacija lijekova u pogledu trajanja terapije i nuspojava.
Kako se primjenjuje kemoterapija?
Postoje tri kombinacije lijekova koje se preporučuju: CMF, AC, CEF. Premenopauzalne žene mogu se liječiti bilo kojom od njih, dok se u postmenopauzalnih žena preporučuju CMF ili AC. Sve navedene kombinacije su dokazano djelotvorne protiv raka.
- CMF(ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil). Kod ove kombinacije uzimat će te ciklofosfamid na usta svaki dan tijekom dva tjedna. Prvog dana svakog tjedna dobijat ćete intravenskom injekcijom metotreksat i 5-fluorouracil. Nakon toga, slijedi pauza od dva tjedna kada se ne uzimaju lijekovi s njima se zaključuje jedan ciklus. Primjenjuje se šest ciklusa, a ukupno trajanje liječenja je šest mjeseci.
- AC (adriamicin [doksorubicin] i ciklofosfamid). Kod ove kombinacije nećete morati uzimati lijekove svaki dan. Oba lijeka primit ćete intravenski u jednom danu, a zatim slijedi pauza od 21 dana kada se ne primjenjuju lijekovi. Dvadesetdrugog dana počinje slijedeći ciklus. Ukupno se primjenjuju četiri ciklusa, a liječenje traje nešto malo više od dva mjeseca.
- CEF (ciklofosfamid, epirubicin, 5-fluorouracil). Ova se kombinacija primjenjuje na isti način kao CMF. Ciklofosfamid se uzima na usta svaki dan tijekom 2 tjedna, a prvi dan svakog od ta dva tjedna daju se intravenske injekcije ostala 2 lijeka. Nakon toga slijedi pauza od 2 tjedna čime se završava ciklus. Primjenjuje se 6 ciklusa kemoterapije tijekom 6 mjeseci. Obično se uz ovu kombinaciju primjenjuje i antibiotik radi zaštite od infekcije.
Koje su najčešće nuspojave kemoterapije?
Nuspojave kemoterapije su opisane u "Smjernici 7".
Kada bi trebalo započeti kemoterapiju?
Kemoterapiju treba započeti što je prije moguće nakon operacije, obično unutar četiri do šest tjedana.
Ako primam kemoterapiju, da li mi je potrebno ikakvo drugo liječenje?
Ako je u Vas učinjena lumpektomija takoder se preporučuje zračenje. Ako se liječite kemoterapijom zračenje se obično odgada dok se ne završi kemoterapija. Za više informacija o zračenju pogledajte "Smjernicu 6".
9.2. Hormonalno liječenje
Liječnik mi je preporučio hormonalno liječenje. Što to znači?
Jajnici stvaraju hormone kao što su estrogeni koji potpomažu rast raka dojke. Postoje dvije vrste hormonalnog liječenja: ablacija jajnika, čime se prekida stvaranje estrogena u tijelu, te upotreba tamoksifena kojim se blokira njihovo djelovanje.
Što je ablacija jajnika?
Ablacijom jajnika prestaje proizvodnja estrogena te se na taj način umjetno stvara menopauza u premenopauzalnih žena. To se čini kirurškim odstranjivanjem jajnika ili njihovim uništenjem zračenjem. Kod obje metode nepovratno se gubi funkcija jajnika.
Što su nuspojave ablacije jajnika?
Ablacija jajnika izaziva sve uobičajene simptome menopauze uključujući valunge i nagle promjene raspoloženja. Ipak, ovi su simptomi privremeni. Postoji i malo povećanje rizika od srčanih bolesti i osteoporoze (krhkih kostiju) što se i inače dogada u svih žena nakon menopauze.
Kako djeluje tamoksifen?
Hormoni kao što su estrogeni mogu uzrokovati da rak raste brže, posebno one vrste raka koje imaju estrogenske receptore (ER pozitivan rak). Tamoksifen ne zaustavlja produkciju estrogena ali sprećava njihovo djelovanje. Uzima se svakodnevno na usta.
Pokazalo se da je tamoksifen vrlo učinkovit u produživanju života žena oboljelih od raka dojke. Isto tako smanjuje i mogućnost nastanka raka u drugoj dojci
Koliko je dugo potrebno uzimati tamoksifen?
Preporučuje se da se tamoksifen uzima tijekom 5 godina.
Koje su nuspojave tamoksifena?
Tamoksifen privremeno izaziva valunge u 20% bolesnica, a krvni ugrušci u venama (tromboza) razvijaju se u 1% žena liječenih tamoksifenom. Rijetko, ugrušci mogu otploviti u pluća i na taj način ugroziti život. Vrlo rijetko (kod jedne od 500 liječenih žena) tamoksifen može uzrokovati rak sluznice maternice (endometrijalni rak). Zbog toga žene koje uzimaju tamoksifen moraju odmah kontaktirati liječnika ako dode do vaginalnog krvarenja, čak i ako se radi o samo nekoliko kapljica krvi.
Tamoksifen ima i nekoliko korisnih nuspojava. Smanjuje rizik od srčanog i moždanog udara, kao i osteoporoze, čestog uzroka krhkih kostiju i prijeloma u postmenopauzalnih žena.
10. Smjernica 9: Praćenje nakon liječenja raka dojke
Moje liječenje je gotovo završeno. Da li mi je potrebna daljnja medicinska skrb?
Svatko tko je liječen od raka dojke treba se nastaviti redovito kontrolirati kod liječnika iz slijedećih razloga:
- da nastavite primati pomoć i podršku. Prve posjete vašem liječniku daju vam priliku da porazgovarate o mogućim problemima, djelujete na nuspojave liječenja i nađete potrebnu emocionalnu i socijalnu podršku. Dogovorit ćete se i o dugoročnom planu daljnje medicinske skrbi.
- da se utvrdi trenutno stanje zdravlja. Približno četiri do šest mjeseci nakon liječenja, kada prestane upala u dojci, trebat će učiniti mamografiju i fizikalni pregled. To će pokazati trenutno stanje vašeg zdravlja poslužit će kao bazična linija za kasnije pretrage. Ako za sada niste izvodili samopregled dojki sada ćete možda poželjeti naučiti tu tehniku.
- da biste rano otkrili mogući problemi. Rak se može ponovo pojaviti u istoj dojci ili se novi tumor može razviti u drugoj. Ako dode do toga, redovni pregled dojki i mamografija će pomoći da se rak otkrije u ranom stadiju.
Tko će provoditi praćenje?
Nakon liječenja obično ćete odlaziti na kontrolu specijalistima koji su vas liječili: kirurgu i onkologu. Kasnije, uz vaše sudjelovanje i pristanak, daljnje kontrole može obavljati vaš liječnik opće medicine. Važno je da zdravstvena skrb bude koordinirana; tako ćete biti potpuno informirani, točno ćete znati kakve kontrolne preglede trebate obaviti, te kome, zbog njih, trebate otići.
Koliko često trebam odlaziti liječniku?
Kontrolni pregledi preporučuju se svakih šest mjeseci, tijekom dvije do pet godina nakon operacije. No, niti jedan raspored nije dokazan kao najbolji za svakoga, te ga treba prilagoditi vašim potrebama. Možda ćete željeti češće kontrole, ako trebate savjete ili podršku, ili ako se pojavi novi problem. Nakon toga preporučuje se kontrolni pregledi jednom godišnje.
Što će se događati na kontrolnim pregledima?
Svaki pregled uključuje dopunu anamneze i pregled dojki. Jednom godišnje treba učiniti i mamografiju.
- Anamneza. Liječnika će zanimati da li su se, u razdoblju od posljednje kontrole, pojavile nuspojave liječenja, kao što su oticanje i osjetljivost dojke, ukrućenost ramena ili oticanje ruke. Ako se liječite tamoksifenom i nije vam odstranjena maternica trebate izvijestiti liječnika o svakom vaginalnom krvarenju čak i ako se radi samo o nekoliko kapi krvi. To je zbog toga što je rizik raka sluznice maternice veći kod žena koje se liječe tamoksifenom.
- Pregled dojki. Glavna svrha ovog pregleda je provjeriti da li je došlo do ponovne pojave raka, bilo u liječenoj, bilo u drugoj dojci. Liječnik će pregledati obje dojke, limfne čvorove u pazuhu iznad ključne kosti, te prsni koš i trbuh. Tražit će znakove limfnog edema ruke (oticanje ruke zbog nakupljanja limfe, do kojeg može doći nakon odstranjivanja limfnih čvorova iz pazuha) ili infekcije.
Da li su mi dovoljne redovite pretrage da bi bila sigurna da nije došlo do ponovne pojave raka negdje drugdje?
Ne. Jedini redoviti test koji trebate obavljati je mamografija. Kontrolne mamografije preporučuju se da bi se otkrila ponovna pojava raka u liječenoj dojci ili pojava novog raka u drugoj dojci. Izgledi za ozdravljenje su bolji ako se rak rano otkrije. Ako se rak proširio na druge dijelove tijela očekivano trajanje života je jednako bez obzira je li rano otkriven ili ne. Stoga je rutinska primjena ostalih pretraga kao što su scintrigrafija kosti, ultrazvuk trbuha, rendgen pluća, krvne pretrage, te testovi na tumorske markere, nepotrebni i ne preporučuju se.
Šta ako se pojave novi simptomi ili osjetim nešto nenormalno između kontrolnih pregleda?
Nakon liječenja raka dojke u mnogih žena doći će do pojave boli ili ostalih neugodnih simptoma. Ako se oni samo povremeno javljaju, ili se povuku unutar desetak dana nije vjerojatno da su povezani s rakom.
Ipak, nekad problemi ne prođu sami od sebe. Ako su se pojavili novi simptomi koji se ne povlače, trebate o njima odmah izvijestiti liječnika, bez čekanja na idući kontrolni pregled. Takvi simptomi uključuju slijedeće:
- novo nastala trajna bol
- neprestani kašalj
- pojava kvržice na drugoj dojci
- čudne promjene na mjestu gdje je obavljena operacija ili u samom ožiljku
- neprestani osjećaj umora
- gubitak apetita
- trnci ili osjećaj u ruci ili šaci
-oticanje ruke (čak i najmanje oticanje može signalizirati na pojavu limfnog edema koji može biti bolan i lakše ga je liječiti ako se prepozna rano)
- bilo koji novi, neobični simptom.
Željela bih pronaći nekoga s kime bih mogla razgovarati izmedu mojih posjeta liječniku.
Takva podrška može biti vrlo vrijedna, uz utjehu koju pruža. O tome se ukratko govori u odjeljku "Podrška".
11. Smjernica 10: Liječenje perzistentne boli nakon liječenja raka dojke
Liječena sam zbog raka dojke i sada imam bolove. Da li to znači da se rak vratio?
Uzrok boli mora se istražiti budući da uzrok boli ne mora biti povezan s rakom dojke ili njegovim liječenjem. Bol može biti posljedica operacije, zračenja ili kemoterapije. Treća mogućnost je da je došlo do ponovne pojave raka.
Kakav tip boli može biti posljedica operacije?
Jedan od uzroka boli je postmastektomički sindrom. Do njega dolazi jer se odstranjivanjem kvržice oštećuju i živčani završeci u tom području. Češće se javlja nakon totalne mastektomije (odstranjivanje cijele dojke), ali može se javiti i nakon lumpektomije (odstranjivanje samo raka), posebno ako su odstranjeni i limfni čvorovi u području pazuha. Obično se ne radi o jakoj boli, ona s vremenom prolazi.
Oticanje ruke (limfni edem) je drugo stanje koje može uzrokovati nelagodu i bol. Uklanjanje limfnih čvorova iz pazuha za vrijeme operacije oštećuje limfne žile kojima se limfa odvodi iz ruke. To dovodi do oticanja, koji može biti bolno, posebno ako dode do infekcije.
Može li bol biti povezana s lijekovima protiv raka?
Neki lijekovi koji se koriste kod kemoterapije mogu uzrokovati bolna stanja kao upalu mokraćnog mjehura, utrnulost i trnce u rukama i nogama, ranice u ustima, te bolne zglobove. Sama primjena lijekova u venu može uzrokovati bolnu upalu vena.
Što je s boli koju uzrokuje rak?
Jedan tip boli naziva se brahijalna pleksopatija. Javlja se osjećaj pečenja ili probadajući bolovi prilikom doticanja ruke, ramena ili šake, odnosno postoji osjećaj da je dio tijela otvoren "drukčiji" - bilo utrnuo, bilo vrlo osjetljiv. Može doći i do slabosti ruke, posebno ako je bol prisutna dugo vremena. Ovaj tip boli obično znači da se rak ponovo javio u limfnim čvorovima iza ključne kosti.
Rijetko, ovaj tip boli može biti nuspojava operacije ili zračenja. Potrebno je provesti pretrage da bi se isključio rak, iako vam liječnik može pružiti odredeno umirenje ukazujući na živce koji su zahvaćeni. To je i zbog toga što rak obično zahvaća samo neke živce a ne i druge. Bol uzrokovana rakom obično je smještena u području ramena i širi se prema laktu, podlaktici, četvrtom i petom prstu.
Neprestani bolovi u kostima obično signaliziraju da je došlo do ponovne pojave raka i njegova širenja. Ako osjetite neprestanu bol u bilo kojem trenutku odmah se obratite liječniku. Iako su kosti najčešće mjesto na kojima se rak ponovno javlja (metastazira), bol može poticati i od širenje raka na živce i druge organe.
Da li se lijekovima bol može potpuno suzbiti?
Bol izazvana rakom može se ukloniti zračenjem ili kemoterapijom. Inače, bol se može dobro kontrolirati lijekovima protiv bolova. Treba primijeniti takav lijek protiv boli da bol bude odmah potpuno kontrolirana. To se postiže postupnim povećanjem doze, te ako je potrebno, promjenom lijeka, sve dok bol ne bude pod kontrolom.
Lijekovima treba takoder postići i da cijeli dan budete bez boli što se postiže prilagodbom rasporeda uzimanja lijeka. Ako se bol javi izmedu redovitih doza treba primijeniti dodatnu dozu. Ako se to događa učestalo, tada treba promijeniti raspored primjene. Prije svega, nemojte ignorirati bol nadajući se da ćete se na nju naviknuti. Ljudi se ne navikavaju na bol. Ponekad, privikavanje na bol uzrokuje da se kasnije bol još teže kontrolira lijekovima, Zapamtite, vi kontrolirate bol, te trebate obavijestiti liječnika ako bol nije pod kontrolom.
Kakve lijekove moram uzimati da bi bol prestala?
Ako je bol blaga do umjerena obično se može kontrolirati lijekovima protiv boli koji se kupuju bez recepta kao što su: aspirin iii panadon. Izaberite onaj s kojim ste zadovoljni, ili onaj koji vam preporuči liječnik ili ljekarnik.
Lijekovi protiv boli imaju i štetno djelovanje s kojim trebate biti upoznati. Oni mogu otežati astmu ili uzrokovati čir na želucu ili oštetiti bubrege. Ako ste imali čir na želucu ili dvanaesniku, ili ako ste stariji od 65 godina, upotreba lijekova kao što je misoprostol može riješiti takve probleme.
Ako se ovim lijekovima ne može kontrolirati bol, nemojte prekoračiti preporučenu dozu. Povećane doze neće djelovati na smanjenje boli ali će povećati rizik štetnih nuspojava. Umjesto toga Vaš liječnik može propisati snažnije lijekove, na primjer kao što su opioidni analgetici, kodein i oksikodon.
Ako se ovim mjerama ne uspije ublažiti bol biti će potreban snažniji analgetik kao morfij. Na početku, primjenjuje se kratko djelujući morfij u dozama koje se povećavaju sve dok bol ne prestane. Tada se može preći na upotrebu dugo djelujećeg morfija što je prikladnije za redovitu primjenu. Obično se kratko djelujući morfij mora uzimati svaka četiri sata, dok se dugo djelujući uzima dva puta dnevno.
Ako uzimam opioidne analgetike, na koje nuspojave moram paziti?
Budući da opioidni analgetici uzrokuju zatvor treba uvijek prepisati laksativ zajedno s njima.
Mučnine i povraćanje mogu se pojaviti nakon što započnete uzimati opioidne analgetike, no taj problem obično nestaje vrlo kratko nakon početka primjene. U međuvremenu, postoje mnogi lijekovi kojima se uspješno može djelovati na ovu nuspojavu. Osjećaj pospanosti ili smetenost mogu biti problemi posebice u starijih bolesnika. Ne bi trebalo upravljati automobilom ili koristiti potencijalno opasne alate za vrijeme prvih tri do pet dana nakon početka primjene opioidnih analgetika ili bilo koje povećanje doze. Osjećaj pospanosti obično nestaje s vremenom. lako su ovo najčešće nuspojave, pojedinci se veoma razlikuju u reakciji na opioidne analgetike. No, to znači da određena nuspojava može potpuno nestati ako se jedan analgetik zamjeni drugim. Na primjer, ako loše reagirate na morfij liječnik može iskušati druge opioidne analgetike kao što su hidromorfij, oksikodon, fentanil, metadon, ili diamorfij.
Svaki put kada prijeđete s jednog preparata na drugi, promijenite dozu ili način na koji se lijek uzima, treba provjeriti efikasnost djelovanja nakon 24 sata (npr. ako prijedete s tableta na injekcije).
Mogu li se opioidni analgetici uzimati na usta?
Svi navedeni lijekovi mogu se uzimati na usta. Ako se iz bilo kojeg razloga ne mogu uzimati na taj način većina ih je dostupna u obliku ćepića ili kožnih flastera. Neki se mogu injicirati pod kožu.
Neću li postati ovisna o morfiju ili nekom drugom lijeku?
Prava ovisnost ("psihološka ovisnost") je ekstremno rijetka kada se opioidni analgetici uzimaju zbog bolova uzrokovanih rakom. Mnogo češće, može izgledati da osobe koje ne dobivaju dovoljne doze opioidnih analgetika postaju ovisne, jednostavno zbog toga, što zbog neprestane boli, zahtijevaju sve više i više lijeka.
Ipak, svatko tko uzima opioidne analgetike dovoljno dugo vremena, može očekivati razvoje tolerancije na lijek i pojavu fizičke ovisnosti. Kod tolerancije tijelo će postupno postati otporno na djelovanje lijeka i biti će mu potrebne sve veće i veće doze da bi se postiglo olakšanje boli; to je normalan proces. Strah od razvijanja tolerancije nije nikada dobar razlog da se ne primi odgovarajuća doza analgetika u bolesnika koji trpi bol. Svatko tko uzima opioidne analgetike dulje od nekoliko tjedana može postati "fizički ovisan". To znači da se tijelo naviklo na lijek, te da će se pojaviti apstinencijski sindrom ako se primjena lijeka naglo prekine. Kada primjena lijeka više nije potrebna, njegovu dozu je potrebno smanjivati tijekom nekoliko tjedana.
Postoje li drugi lijekovi koji se mogu primijeniti?
Neki lijekovi, koji se primarno upotrebljavaju za neka druga stanja, pokazali su se kao vrlo djelotvorni u smanjivanju boli uzrokovane rakom. Oni se uzimaju zajedno s već opisanim lijekovima protiv boli. U njih pripadaju kortikosteroidi triciklički antidepresivi, lijekovi protiv epilepsije i neki lokalni anestetici. Ako vam liječnik prepiše neki od ovih lijekova treba vam objasniti i moguće nuspojave.
Postoje li drugačije metode pomoći kod bolova?
Različite metode koje mogu pomoći uključujući vježbanje, električnu stimulaciju živca, akupunkturu, masažu, vibracije, te primjenu topline i hladnoće na kožu. Metode kod kojih se vrši dubinsko zagrijavanje poput dijatermije i ultrazvuka treba koristi s oprezom, budući da je moguće da potpomažu rast raka. Kompresija i terapija masažom mogu pomoći da se kontrolira otok i nelagoda uzrokovana limfnim edemom.
Postoje i mnoge alternativne terapije kao što su meditatacija, biofeedback, joga, molitva, vizualizacija, Tai Chi i biljni pripravci. Iako trebate biti svjesni da nema znanstvenog dokaza koji govori u prilog efikasnosti ovih metoda, isto tako ne postoje niti dokazi da one ne djeluju. Mnogi bolesnici kažu da dolazi do značajnog poboljšanja ako se one primjenjuju. Zapamtite da bol uvijek ima psihološki element, i da će biti teža ako ste potišteni, umorni ili tjeskobni. Zbog tog razloga možete imati veliku korist ako se približite grupama za podršku ili iskušajte psihološke tehnike kao što je hipnoza.
Što ako je netko iskušao sve, uključujući i lijekove, bez zadovoljavajućeg popuštanja boli?
Što se događa Vama vrlo rijetko. Ako je moguće, ljudi s ovakvom vrstom uporne boli trebaju se obratiti specijalisti za bol koji može primijeniti različite kirurške metode da bi blokirao zahvaćene živce.
PODRŠKA
Gdje mogu naći podršku?
Odavno je poznato da se bolesnici s dobro razvijenom mrežom socijalne emotivne podrške osjećaju bolje. Danas postoje neki dokazi da ovakva vrsta podrške ne doprinosi samo kontroli boli, mučnine ili depresije, nego da može čak i dugoročno produžiti život oboljelih od raka dojke.
Dobra podrška je dio kvalitetne skrbi za oboljele od raka, a može se razvijati kroz mnoge oblike, uključujući redovite posjete liječniku, druženje s drugim ženama koje su imale rak dojke, ili jednostavno razgovor o problemima koji Vas muče s rođakom ili dobrim prijateljem.
Pitajte Vašeg liječnika o grupama za pomoć oboljelima od raka dojke; ljudi u takvim grupama znaju što prolazite i kako vam pomoći, i na način koji ne zna nitko drugi.
KLINIČKA ISPITIVANJA
Što je kliničko ispitivanje? Liječnik mi je spomenuo da bih mogla sudjelovati u jednom.
Kliničko ispitivanje je pažljivo dizajnirana istraživačka studija koja obično uključuje usporedbu jedne vrste liječenja od raka s drugom. U nekom trenutku može se desiti da i vi budete pozvani da sudjelujete u takvom ispitivanju.
Da li ćete se pridružiti takvom ispitivanju vaša je osobna odluka. Do svega što danas znamo o raku dojke i njegovom liječenju došlo se prethodnim kliničkim ispitivanjima. Ipak, na mnoga pitanja o raku dojke treba još uvijek odgovoriti. Budući da je ostalo još toliko mnogo za razjasniti, nužno su potrebna nova ispitivanja da bi smo u budućnosti još bolje mogli liječiti rak. Ako želite tome doprinijeti, pitajte liječnika možete li sudjelovati u nekom od istraživanja.
INFORMACIJE
Gdje mogu naći daljnje informacije?
Postoji nekoliko mjesta na kojima možete dobiti dodatne informacije i podršku.
Mnoge publikacije vam mogu pomoći da naučite više o liječenju vaše bolesti i životu s rakom dojke. Neke od njih su:
U originalnom tekstu je navedeno nekoliko naslova koji nisu dostupni kod nas.
